Uso de empagliflozina y dapagliflozina en insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) supone una carga considerable para los pacientes y los sistemas sanitarios de todo el mundo. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), como la dapagliflozina y la empagliflozina, han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la IC. En un amplio ensayo clínico dirigido a pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de hospitalización por IC. Posteriormente, un amplio ensayo clínico dirigido a pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), con o sin diabetes, demostró que los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de muerte cardiovascular (CV) y de hospitalización por IC.

En consecuencia, las directrices de 2021 de la Sociedad Europea de Cardiología, 2022 del Colegio Americano de Cardiología y 2022 de la Sociedad Coreana de Insuficiencia Cardíaca, recomiendan añadir dapagliflozina o empagliflozina al tratamiento existente de 3 fármacos, formulando así un nuevo tratamiento de 4 fármacos para la IC-FEr, independientemente del estado diabético.

Los inhibidores de SGLT2 también redujeron el riesgo de muerte CV y hospitalización por IC en un amplio ensayo clínico dirigido a pacientes con IC con fracción de eyección ligeramente reducida (IC-FEmr) o con fracción de eyección preservada (IC-FEp). Por consiguiente, se recomienda añadir empagliflozina o dapagliflozina al tratamiento farmacológico para pacientes con IC en todos los rangos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Este estudio de cohorte analizó datos de una plataforma de almacenamiento de datos clínicos (CDW) que abarca ocho centros médicos afiliados a la Universidad Católica de Corea. Utilizando los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10), se evaluaron a todos los pacientes diagnosticados con IC entre enero de 2021 y noviembre de 2023, a quienes se les prescribió empagliflozina o dapagliflozina y se sometieron a ecocardiografía transtorácica en todos los departamentos de los ocho hospitales terciarios afiliados a la Universidad Católica de Corea.

Se incluyeron pacientes de 19 años o más, a quienes se les prescribió dapagliflozina o empagliflozina. En total, se analizaron 6964 registros de pacientes. El tratamiento se definió como al menos una prescripción de dapagliflozina o empagliflozina documentada en la historia clínica electrónica (HCE).

La población del estudio se clasificó en dos grupos según la medicación prescrita (dapagliflozina o empagliflozina) y se les realizó seguimiento durante todo el período del estudio. La población se estratificó en tres grupos según la FEVI basal, de la siguiente manera:

1. Los pacientes con una FEVI del 40 % o inferior formaron el grupo de IC-FEr.
2. Con una FEVI del 41 % al 49 %, el grupo de IC-FEmr.
3. Con una FEVI del 50 % o superior, el grupo de IC-FEp.

Se incluyeron en el análisis 4930 pacientes (2465 pacientes en cada uno de los grupos de dapagliflozina y empagliflozina; edad media [DE]: 68,8 [13,4] años; 2944 hombres [59,7 %] y 1986 mujeres [40,3 %]). La duración media (DE) del tratamiento fue de 12,13 (10,41) meses y ningún paciente cambió de grupo. Las características basales estaban bien equilibradas. Los pacientes no emparejados mostraron características basales diferentes en comparación con los pacientes emparejados.

El grupo con IC-FEr incluyó a 1699 pacientes (844 en el grupo de dapagliflozina: edad media [DE], 66,4 [14,6] años, 569 hombres [67,4 %]; 855 en el grupo de empagliflozina: edad media [DE], 67,1 [13,8] años, 589 hombres [68,9 %]), sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. El grupo IC-FEmr incluyó a 693 pacientes (343 en el grupo de dapagliflozina: edad media [DE]: 68,5 [13,1] años, 217 varones [63,3 %]; 350 en el grupo de empagliflozina: edad media [DE]: 67,3 [13,7] años, 237 varones [67,7 %]), sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.

El grupo IC-FEp incluyó a 2538 pacientes (1278 en el grupo de dapagliflozina: edad media [DE]: 70,2 [12,5] años, 690 varones [54 %]; 1260 en el grupo de empagliflozina: edad media [DE]: 70,5 [12,9] años, 642 varones [51 %]), sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. El uso de terapia médica concomitante, guiada por las guías, no mostró diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.

La edad avanzada y el sexo femenino se observaron principalmente en el grupo con IC-FEp, mientras que el uso de betabloqueantes, inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina II, y antagonistas del receptor de mineralocorticoides fue significativamente mayor entre los pacientes con IC-FEr en comparación con aquellos con IC-FEmr o IC-FEp, lo que refleja la terapia actual guiada por las guías.

Los niveles séricos de creatinina y FEVI aumentaron significativamente desde el inicio hasta el seguimiento, sin diferencias significativas entre los grupos; el peso corporal disminuyó significativamente desde el inicio hasta el seguimiento, sin diferencias significativas entre los grupos. Los niveles de NT-proBNP no cambiaron significativamente desde el inicio hasta el seguimiento, sin diferencias significativas entre los grupos.

La mediana (RIC) de la duración del seguimiento fue de 16  (8,0-27,0) meses. El resultado principal (compuesto de muerte CV u hospitalización por IC) se presentó en 241 de 2465 pacientes (9,8 %) en el grupo general de dapagliflozina y en 229 de 2465 (9,3 %) en el grupo general de empagliflozina. En cuanto a los resultados secundarios, se observó muerte por causa CV en 70 pacientes (2,8 %) del grupo de dapagliflozina y en 63 pacientes (2,6 %) del grupo de empagliflozina; la muerte por cualquier causa se produjo en 132 pacientes (5,4 %) y 129 pacientes (5,2 %), respectivamente.

La hospitalización por IC, que se produjo como el primer evento tras el inicio de cada medicación, se presentó en 194 pacientes (7,9 %) y 194 pacientes (7,9 %), respectivamente; y la hospitalización por causa CV se presentó en 323 pacientes (13,1 %) y 310 pacientes (12,6 %), respectivamente.

Tras estratificar según la FEVI, el resultado primario y los resultados secundarios también fueron similares entre los grupos de tratamiento (FEVI ≤40 %: 14,9 % [126 de 844] frente a 15,4 % [132 de 855]; FEVI 41-49 %: 5 % [17 de 343] frente a 6,3 % [22 de 350; FEVI ≥50 %: 7,7 % [98 de 1278] frente a 6 % [75 de 1260], sin heterogeneidad significativa entre grupos estratificados).

Los hallazgos indicaron que ambos medicamentos tienen resultados similares en cuanto a muerte CV, mortalidad por cualquier causa, hospitalización por IC y hospitalización CV en todos los rangos de FEVI en pacientes con IC.

Los ensayos EMPEROR-Reduced y DAPA-HF demostraron que la empagliflozina y la dapagliflozina redujeron el riesgo de muerte CV u hospitalización por IC en pacientes con IC-FEr. Posteriormente, los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER mostraron hallazgos similares en pacientes con IC-FEmr o IC-FEp.

Los resultados generales fueron comparables en estos ensayos; sin embargo, la mortalidad CV se redujo significativamente en el ensayo DAPA-HF, pero no en el ensayo EMPEROR-Reduced como resultado secundario. Estos dos ensayos difirieron en sus criterios de inclusión con respecto a los niveles de NT-proBNP y la FEVI. Las diferencias en los criterios de inclusión podrían contribuir a las discrepancias en los resultados CV. Aunque el ensayo DAPA-HF sugirió una reducción en la muerte CV, este resultado se evaluó como un criterio de valoración secundario en ambos estudios y debe considerarse generador de hipótesis, no confirmatorio.

Pocos estudios compararon los resultados de dapagliflozina y empagliflozina, y sus hallazgos carecen de coherencia. Un estudio de cohorte nacional en Corea del Sur demostró que los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con dapagliflozina experimentaron una reducción del 12 % al 17 % en el riesgo de fibrilación auricular (FA) incidente en comparación con el uso de empagliflozina. Por el contrario, un amplio estudio de cohorte informó que la empagliflozina se asoció con un 10 % menos de riesgo del resultado compuesto de mortalidad por cualquier causa u hospitalización en comparación con dapagliflozina. Sin embargo, estos estudios presentaron limitaciones.

El presente estudio contribuye a la literatura, ya que analizó exhaustivamente los datos clínicos de pacientes que recibieron dapagliflozina o empagliflozina, detallando las características basales y los cambios en parámetros clínicos, como los niveles de creatinina, los niveles de NT-proBNP, la FEVI y el peso corporal. Al clasificar a los pacientes según la FEVI en subgrupos de IC-FEr, IC-FEm e IC-FEp, el presente estudio mostró resultados comparables con ambos fármacos en estos subgrupos. Además, los pacientes con IC-FEimp, en comparación con los pacientes con IC-FEr, se caracterizaron por una edad más joven y menos comorbilidades.

En este estudio de cohorte de pacientes con IC, la dapagliflozina y la empagliflozina obtuvieron resultados clínicos similares en el tratamiento de la IC-FEr, la IC-FEmr y la IC-FEp en un entorno clínico. Se necesitan más investigaciones y ensayos clínicos para validar estos hallazgos e informar la toma de decisiones clínicas. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa