Una revisión sobre salud y estilo de vida: Eliminación de la Menstruación

El papel de la mujer en la sociedad y la familia actual ha presentado profundos cambios desde la segunda mitad del siglo pasado. Las importantes modificaciones en el estilo de vida obligaron a introducir variantes sustanciales en la salud y la calidad de la atención. Ciertas situaciones fisiológicas alguna vez consideradas normales ahora son cuestionadas. En este con- texto, el concepto de normalidad de las menstruaciones en todos los meses es planteado como una elección de la mujer. Esta idea ha motivado, en cierta manera, la introducción de potentes anticonceptivos (AC) que permiten posponer o eliminar el sangrado menstrual por períodos prolongados

Los esquemas de AC a corto plazo prolongan el intervalo intermenstrual durante 1 a 4 semanas. Los esquemas extendidos eliminan el sangrado menstrual durante 7 semanas a varios meses, con lo cual se reduce considerablemente el número de episodios menstruales por año. Se ha introducido recientemente un esquema de 91 días que incluye la ingesta de 84 tabletas activas seguidas de 7 pastillas inactivas (Seasonale®); el componente activo contiene 150 µg de levonorgestrel (LNG) y 30 µg de etinil estradiol (EE). Con este producto el número de menstruaciones se reduce a 4 por año. En la presente revisión los autores analizan los estudios con esquemas de anticoncepción a corto plazo y prolongados, estableciendo las ventajas y des- ventajas de cada uno de ellos.

Esquemas de AC a corto plazo

Este tipo de manipulación hormonal surgió con el propósito de posponer la menstruación por razones médicas; por ejemplo, cuan- do el sangrado menstrual interfiere la realización de alguna cirugía o intervención médica. En otras circunstancias, la AC ha sido indicada por motivos de estilo de vida –interferencia con competencias deportivas, luna de miel, vacaciones o viaje. Estas necesidades prácticas impulsaron a los investigadores a diseñar la “prueba de retraso de la menstruación”, un método para establecer la potencia progestacional de nuevos preparados AC esteroides. En principio, la prueba se realizó exclusivamente con progesteronas, pero las dosis necesarias de estas hormonas eran relativamente altas para mantener el endometrio en situación premenstrual y para posponer el sangrado; esto motivó que se agregaran estrógenos. El ensayo se estandarizó para combinar un estrógeno oral (50 o 100 µg de EE) con varias dosis de progesterona diariamente durante 20 días, desde el día 20 o 21 del ciclo, 6 o 7 días después de la ovulación. El objetivo fue establecer la menor dosis de progestágeno que podía retrasar la menstruación durante 20 días o más en por lo menos el 50% de las mujeres evaluadas. En 1966 Tietza demostró que la utilización de estrógenos orales solos podía pos- poner el sangrado menstrual.

Esquemas de AC para supresión prolongada de la menstruación

Las razones de salud que motivaron estos esquemas incluyen, entre otras, problemas premenstruales y menstruales, signos y síntomas de endometriosis y necesidad de reducción del número e intensidad de los episodios de sangrado en mujeres con anemia. Los factores relacionados con el estilo de vida se vinculan, entre otros, con actividades deportivas y responsabilidades laborales.

Estudios iniciales

Seudoembarazo para el tratamiento de la endometriosis. Des- de finales de la década del cincuenta se sabe que la combinación de estrógenos orales potentes con progestágenos induce amenorrea y cambios endometriales similares a los observados durante las primeras etapas de la gestación. Por este motivo se supuso que la supresión del sangrado menstrual y la inducción de un seudoembarazo podía ser terapéuticamente útil en pacientes con esta enfermedad. En 1958 Kistner logró el alivio de los signos y síntomas en un pequeño grupo de mujeres con endometriosis mediante el tratamiento con estrógenos y progestágenos. Sin embargo, el autor empleó dosis de hormo- nas que hoy son consideradas inaceptablemente altas.

Acetato de medroxiprogesterona de depósito en AC. Aceptación de la eliminación de la menstruación. A principios de la década del sesenta Csapo y colaboradores observaron que las mujeres embarazadas que recibían dosis importantes de este preparado por amenaza de parto prematuro permanecían sin ovulación y frecuentemente amenorreicas durante varios me- ses después del parto. A partir de estas observaciones, Coutinho y su grupo crearon un esquema de AC con inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera®) cada 3 meses. La eficacia y seguridad de este preparado y de otro esteroide inyectable -enantato de noretindrona– han sido evaluadas en varios estudios.
En 1975, un equipo de psiquiatras de Stanford realizó un cuestionario a 88 mujeres jóvenes; el 80% indicó su predisposición a eliminar las menstruaciones.
Ciclos de tres meses en AC. El trabajo más importante al respecto, publicado en 1977, evaluó una combinación oral de 0.25 mg de linestrol y 0.05 mg de EE por día. El comprimido era ingerido ininterrumpidamente durante 84 días, a lo que le se- guía un período de descanso de 6 días, en el transcurso del cual ocurría el sangrado por privación hormonal. Sólo el 10% de las participantes (inicialmente n: 202) abandonó la investigación prematuramente por sangrado inesperado. El resto de las interrupciones fueron provocadas por otros efectos adversos, frecuentes con los AC. La mayoría de las mujeres estuvo satisfecha con la propuesta de un tratamiento que permitiera reducir el número de sangrados menstruales anuales.

Esquemas prolongados para AC o por problemas relacionados con la menstruación

Prolongación a 42 días. En 1987, Hamerlynck y colaborado- res estudiaron a 100 mujeres tratadas con anterioridad con 1 de 3 esquemas de AC que consistían en dosis bajas de estrógenos/progesterona. Después de completar el período de 7 días libre de medicación del último ciclo de anticoncepción, las pacientes comenzaron a ingerir el mismo esquema pero sin interrupción durante 42 días, luego de los cuales siguió una nueva semana de descanso. El régimen monofásico extendido de EE/ LNG fue el más eficaz para evitar el sangrado vaginal, seguido por el esquema EE/desogestrel. El tratamiento trifásico (LNG 50 µg + EE 30 µg/día durante 6 días seguidos por LNG 75 µg + EE 40 µg/día durante 5 días y por último LNG 125 µg + EE 30 µg por día durante 10 días) fue el menos eficaz. Aunque en ese momento (1987) la mayoría de las participantes consideraba que la falta de sangrado mensual no era natural, el 30% estuvo a favor de un esquema que se asociara con amenorrea prolongada. Catorce años más tarde, Miller y Notter compararon el tratamiento convencional de 21 + 7 días con un esquema de ciclo extendido de 42 + 7 días con pastillas con 30 µg de EE más 300 µg de LNG. Las pacientes asignadas a este último régimen presentaron una significativa reducción de los días de sangrado desde el primer trimestre.

Esquemas extendidos por problemas relacionados con la menstruación.

Sulak y colaboradores (1997) abordaron esta estrategia desde un ángulo distinto, prestando atención al hecho de que muchas mujeres que emplean la opción tradicional de 28 días con AC en bajas dosis aún sufren síntomas relacionados con la menstruación inmediatamente antes o durante los 7 días libres de tratamiento. En un estudio prospectivo y abierto, los investigadores incluyeron a 50 mujeres con estas manifestaciones clínicas –dismenorrea, menorragia y migraña/ cefaleas– en el contexto de la AC con dosis bajas con LNG, desogestrel y noretindrona. Las mujeres debían continuar con la medicación sin interrupción durante 6 a 12 semanas y luego descansar 7 días. Todas las pacientes que cumplieron con el esquema presentaron un importante alivio de los síntomas. Nuevos datos sobre la frecuencia preferida de sangrado menstrual. En un amplio estudio, den Tonkelaar y Oddens (1999) interrogaron a 1 301 pacientes que se encontraban entre los 15 y 57 años, las cuales habían sido distribuidas por edad en 4 grupos; los especialistas hallaron que un tercio de las participantes de 15 a 34 años prefería no tener menstruaciones y que otro tercio prefería menstruar cada 3 meses, ya sea espontáneamente o al interrumpir un esquema de AC oral. La aceptación de la amenorrea se incrementó en relación con la edad; sorprendentemente, sólo el 30% de las mujeres en edad reproductiva prefirió el sangrado regular mensual.

AC extendida con combinaciones de levonorgestrel

Estudios clínicos con esquemas de 3 meses. El objetivo de estos estudios fue generar suficientes datos acerca de la eficacia y la seguridad. En este contexto se evaluaron dos combinaciones con dosis bajas de EE y LNG administrados diaria- mente durante 84 días, seguidos de 7 días de descanso (combinación 84 + 7). El primer esquema consiste en 30 µg de EE más 150 µg de LNG por día; el segundo incluye dosis más bajas: 20 µg diarios de EE más 100 µg de LNG por día (Seasonale® y Seasonale® Ultra, respectivamente). El estudio, multicéntrico, el cual abarcó a 1 394 participantes entre los 18 y 40 años, comparó estos esquemas con dos regímenes tradicionales monofásicos de 21 + 7 días: 150 µg de LNG + 30 µg de EE (Nordette®) y 100 µg de LNG + 20 µg de EE (Levlite®). En un subgrupo de 148 pacientes aleatoriamente seleccionadas de los dos primeros grupos se efectuaron biopsias endometriales al principio y al finalizar el estudio.
El índice de gestación fue prácticamente el mismo en los dos grupos que recibieron 150 µg de LNG en combinación con 30 µg de EE; para el ciclo extendido de 84 + 7 resultó del 1.5%, y para el ciclo de 21 + 7 fue del 1.6%; el índice fue mayor en los dos grupos que recibieron dosis ultrabajas (100 µg de LNG en combinación con 20 µg de EE), tanto en el esquema de 84 + 7 días (3.35%) como en el de 21 + 7 días (2.7%). Hacia el final de las primeras 4 semanas, el régimen de 84 + 7 días se asoció con sangrado en el 10% al 15% de las participantes; y al terminar las 8 semanas el 25% de las mujeres presentó sangrado inesperado. La incidencia de la complicación descendió considerable- mente en los últimos 3 meses.

Bajo el esquema convencional de 21 + 7 días el sangrado comenzó hacia la mitad del ciclo de tratamiento y aumentó gradualmente; la frecuencia de hemorragia no deseada también disminuyó durante los últimos 90 días con este esquema. El índice de abandono del tratamiento como consecuencia de esta complicación fue más alto con las dos opciones extendidas de 84 + 7 días en comparación con las dos tradicionales de 21 + 7 días. Tratamiento continuo durante 6 a 12 meses. Kwiecien y colaboradores (2003) compararon los patrones de sangrado y la aceptación del tratamiento combinado de 100 µg de LNG más 20 µg de EE ingerido continuamente durante 6 meses sin intervalos libres de hormonas, o bajo el esquema habitual de 21 + 7 días. Aunque el número total de días con sangrado fue inferior en el primer grupo, la diferencia no resultó significativa. Ambas formas de terapia se asociaron con elevado nivel de conformidad. El grupo con tratamiento continuo refirió menos días de distensión abdominal y de dolor.

En el estudio realizado por Miller y colaboradores (2003) 79 mujeres fueron asignadas a recibir 100 µg de LNG en combinación con 20 µg de EE sin interrupción durante 336 días o en la forma convencional de 21 + 7 días. Con el uso progresivo del esquema extendido a 12 meses, un porcentaje mayor de mujeres entró en amenorrea. Hacia el final de los primeros 3 meses de tratamiento continuo, aproximadamente el 68% de las participantes no refirió sangrado o sólo presentó esta complicación muy ocasionalmente; durante los últimos 3 meses, el porcentaje de mujeres con amenorrea se elevó al 88%.

Histología del endometrio

La información preliminar indica que no se producen cambios proliferativos excesivos luego de completarse un curso ex- tendido de AC de 12 meses.

AC con combinaciones de desogestrel y gestodeno

De Voogd (1991) evaluó la eficacia y aceptación de la combinación de desogestrel en dosis de 150 µg más EE en dosis de 30 µg por día administrados diariamente y sin interrupción durante 42 días. En aproximadamente el 75% de las mujeres, el tratamiento pospuso el sangrado hasta que se completaron los 2 ciclos de 21 días; en el resto se produjeron algunos episodios de sangrado. El 95% de las pacientes con amenorrea expresó una actitud positiva hacia la AC prolongada; el índice de aceptación fue del 61% en las que presentaron sangrado inesperado.

En un estudio aleatorizado y multicéntrico (Choi W y colaboradores, 2002) se analizó el efecto del tratamiento diario con 150 µg de desogestrel y 30 µg de EE durante 10 semanas (9 semanas con terapia y 1 semana sin terapia) en comparación con la opción de 3 semanas de terapia y 1 semana libre de tratamiento, durante 1 año. No se registró ningún embarazo y no se produjeron efectos adversos importantes. Tampoco se detectaron cambios sustanciales en el peso corporal. Los episodios de sangrado inesperado fueron más frecuentes en el grupo asignado al esquema prolongado, en el que también fue más común el abandono como consecuencia de esta complicación. En ambos grupos, la incidencia de pérdida de sangre disminuyó con la progresión de la investigación. La interrupción causada por cefaleas fue, en cambio, más común en las mujeres asignadas al esquema tradicional.

En un estudio (Kornaat H y colaboradores, 1992) efectuado en 55 mujeres se evaluó la tolerancia y aceptabilidad de 75 µg de gestodeno más 30 µg de EE durante 42 días consecutivos. Los problemas por sangrado fueron muy infrecuentes y el 91% de las participantes expresó satisfacción con el esquema prolongado de AC.

Esquemas extendidos de AC para el tratamiento de la endometriosis

En la actualidad se evalúa la combinación de 20 µg de EE más 1 mg de noretindrona por día en mujeres que completaron el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas. El esquema fue utilizado con éxito en pacientes con dolor pelviano moderado o grave luego de una cirugía conservadora por endometriosis sintomática.

Discusión

La medicina moderna se caracteriza por prestar mayor atención a la sensación de bienestar del paciente, a su conveniencia personal y a mejorar la calidad de vida. Esta nueva actitud ha motivado una expansión considerable del uso de los fármacos y de los procedimientos terapéuticos, más allá de las indicaciones precisas convencionales. Muchas veces, las exigencias expresa- das por los mismos pacientes constituyen un elemento importante en este cambio de conducta. Por ejemplo, las indicaciones oficiales de noretindrona en dosis de 5 mg incluyen las irregularidades menstruales, principalmente sangrado menstrual disfuncional y menorragia. Sin embargo, observaciones epidemiológicas han constatado un incremento estacional en las prescripciones del fármaco durante la época de verano. Es probable, entonces, que la indicación médica se adaptara a las conveniencias de la paciente a partir de sus hábitos de vida y la posibilidad de mejorar su bienestar, en relación con el alivio, más que con la curación de una patología.

Con el transcurso de las décadas, la idea de que la menstruación es algo fisiológico y natural se ha modificado paulatina- mente; incluso se ha señalado que puede ser “peligrosa para la salud de las mujeres”; no obstante, el debate aún empieza. Debe comprenderse, comentan los expertos, que ningún es- quema extendido de AC es apto para todas las pacientes, quienes además deben ser correctamente asesoradas sobre los posibles efectos secundarios. Además, concluyen, aunque los resultados preliminares son alentadores, todavía hay interrogantes por responder en lo que se refiere a los cambios endometriales asociados con el uso de AC prolongada.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.

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