Una lectura diferente del fenómeno del desconocimiento en el daño cerebral

Caso clínico:

Se trata de un paciente de 32 años de edad, MG, de profesión militar, que sufre una lesión cerebral grave al accidentarse con el auto que conduce. El acompañante es su pareja homosexual y muere de inmediato. MG permanece en coma durante 3 semanas; su traumatismo craneal deja importantes secuelas neurológicas y neuropsicológicas.  A la par de la anosognosia relativa a los trastornos que derivan de las lesiones debidas al accidente y lo discapacitan, MG no recuerda haber estado acompañado; por el contrario, afirma que iba solo en el auto y que de no haber sido así "hubiera habido muertos". Niega haber sido o ser homosexual y dice interesarse en las mujeres. Este desconocimiento va acompañado de desinhibición y agresividad verbal, en especial contra las mujeres.

Hipótesis de trabajo 

Entienden los autores que la anosognosia y la negación pueden coexistir en un sujeto que padece lesiones cerebrales, y que estas manifestaciones no recubren necesariamente el mismo sentido. Plantean que es posible y necesario identificarlas y diferenciarlas en su naturaleza, sus causas y sus funcionamientos particulares, para realizar un tratamiento integral y pertinente del paciente con traumatismos craneales.

Evaluaciones neuropsicológicas

Desde la vertiente neuropsicológica del desconocimiento, se aplicaron cuestionarios para evaluar los déficit. Con el QUAM (Questionnaire of self assessment of memory performance, Van der Linden et al., 1988) y la PCRS (Patient Competency Rating Scale, Roueche & Fordyce, 1982) se realizó la evaluación neuropsicológica de la anosognosia. Los resultados evidenciaron perturbaciones que suelen encontrarse en el síndrome frontal: trastornos de la memoria, de las funciones ejecutivas, de la atención y del comportamiento.

Los puntajes de metamemoria en el QUAM muestran dificultades para emitir juicios apropiados respecto de sus propias capacidades mnésicas. Comparando sus autoevaluaciones con pruebas objetivas, el paciente subestima ampliamente sus dificultades. Aunque el déficit de la memoria retrógada mejora, al finalizar el tratamiento hay aún fallas importantes que cubren los dos años anteriores al accidente. Los déficit afectan principalmente los procesos de recuperación y no de codificación, que se correspondería con una disfunción frontal (Wheeler et al.) puesto que afecta a la memoria episódica.

También el examen de las funciones ejecutivas corrobora la hipótesis de una disfunción frontal y prefrontal: trastornos en la planificación, falta de flexibilidad, defecto en la inhibición, dificultades para el razonamiento abstracto y resolución de tareas que requieren crear nuevas estrategias, planes y conceptos.

En relación con el lenguaje, se manifiestan dificultades en la pragmática del lenguaje y la comunicación: discurso poco informativo, pobre, por momentos incoherente, perseverativo y confabulatorio principalmente al inicio del tratamiento. No se manifiestan problemas en los aspectos propiamente estructurales del lenguaje. La atención se muestra deficitaria, y evidencia defectos en la inhibición y numerosos errores contextuales. En el comportamiento MG presenta un conjunto de trastornos del humor que suelen describirse en el marco de las lesiones frontales y órbito-frontales (p.ej. comportamiento moriático con desinhibición, etc.). En relación con la conciencia de los trastornos la anosognosia es franca con ausencia de autocrítica. No mide el carácter invalidante de sus trastornos, lo cual torna su proyecto profesional totalmente inadaptado.     

En función de la descripción de su cuadro neuropsicológico los autores entienden que el tratamiento psicológico deberá centrarse en el trabajo de duelo de su identidad subjetiva premórbida y en la apropiación de su nueva identidad subjetiva.

Artículo comentado y traducido por la Lic. Alicia Kasulin, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Psiquiatría.