Una inmunosupresión inadecuada puede reducir en más de un 15% la supervivencia del trasplantado cardíaco a los 5 años

La quinta edición del Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos (ATOS), celebrada en Madrid y que reúne a más de un centenar de expertos en el trasplante de órganos, trata de responder a este reto, revisándose las principales alternativas de tratamiento inmunosupresor que, además de garantizar la eficacia a corto plazo (evitando el rechazo agudo del injerto), procuren buenos resultados y sean seguras a largo plazo.

Y es que, como coinciden en señalar los tres coordinadores principales de ATOS, los Dres. José María Campistol, Valentín Cuervas-Mons y Nicolás Manito, "la gran problemática actual del trasplante no es el acto quirúrgico ni el desarrollo del rechazo agudo, ni tampoco las complicaciones infecciosas del postrasplante inmediato, sino la pérdida progresiva de la función del órgano trasplantado a medio plazo y el desarrollo de complicaciones médicas relacionadas con el tratamiento inmunosupresor".

La quinta reunión de ATOS se estructura en cuatro mesas redondas, encaminadas a revisar la problemática de la terapia inmunosupresora a largo plazo y sus consecuencias sobre el paciente trasplantado, como es la patología ósea y tumoral, así como la influencia de la inmunosupresión en la calidad de vida del paciente. Tal y como comenta el Dr. José María Campistol, de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, "pretendemos realizar una actualización de nuestros conocimientos sobre el papel de la inmunosupresión como factor de comorbilidad en el trasplantado de órgano sólido".

La inmunosupresión necesaria para asegurar la aceptación del órgano trasplantado ha evolucionado espectacularmente en los últimos años. La eficacia de las terapias inmunosupresoras ha permitido alcanzar tasas de éxito a corto plazo próximas al 100% en algunos tipos de trasplante. Sin embargo, los pacientes suelen pagar una factura cara. Como reconoce el Dr. Valentín Cuervas-Mons, Jefe de la Unidad de Trasplante Hepático del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, "se sabe que la inmunosupresión utilizada, especialmente los corticoides y los inhibidores de la calcineurina, desempeña un papel importante en el desarrollo de estas complicaciones".

Sin embargo, el arsenal terapéutico actual permite un mejor manejo de la terapia inmunosupresora a largo plazo, minimizando las complicaciones relacionadas con su administración y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

El campo del trasplante renal es el más amplio, tanto por experiencia como en el número de trasplantes, y es a su vez la punta de lanza en la aplicación de nuevas estrategias inmunosupresoras. Con estas nuevas pautas se pretende hacer frente a las dos causas más importantes de muerte en los pacientes con trasplante renal, como son la nefropatía crónica del trasplante y la muerte con injerto funcionante.

En el trasplante hepático, la supervivencia ha mejorado en los últimos años. A pesar de que las pautas de tratamiento son de baja intensidad, los trasplantados hepáticos presentan problemas comunes con el resto de trasplantes, como nefrotoxicidad, trastornos óseos y metabólicos, HTA, tumores o neurotoxicidad. No obstante, la recidiva de la hepatitis C y la subsiguiente progresión hacia la cirrosis son los problemas clínicos más graves que enfrenta el trasplante hepático.

También en el trasplante pulmonar la mortalidad ha mejorado en la fase precoz. Tardíamente, la presencia de la bronquiolitis obliterante (BOS), junto a las infecciones, son la causa más importante de muerte. Tampoco son despreciables las complicaciones asociadas al uso crónico de los inhibidores de la calcineurina y, en especial, la nefrotoxicidad.

El trasplante cardíaco ha mostrado una mejoría de la supervivencia, especialmente en las fases iniciales. En las fases más avanzadas, la enfermedad vascular del injerto (EVI) cardíaco sigue siendo la causa más importante, junto a los tumores, de mortalidad tardía. Según el Dr. Nicolás Manito, "se estima que una inmunosupresión inadecuada puede reducir en más de un 15% la supervivencia del trasplantado cardíaco a los 5 años". Hasta la actualidad, los únicos fármacos que han demostrado un efecto protector de la EVI, han sido los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, la rapamicina y el micofenolato mofetilo.

En el seguimiento de los pacientes trasplantados aparecen otras complicaciones importantes, cuyo abordaje es complejo, ya que se relacionan con la propia terapia que se aplica al paciente trasplantado y que suelen ser causa de gran morbimortalidad. Las más importantes son la dislipemia, la diabetes de novo, la nefrotoxicidad por inmunosupresores y las neoplasias.

La hiperlipidemia es una alteración metabólica muy frecuente (50% a los cinco años) y de etiología multifactorial. La incidencia de diabetes mellitus alcanza al 32% a los cinco años en los pacientes con trasplante cardíaco. Al igual que ocurre con la hiperlipidemia, la etiopatogenia está relacionada con el uso de corticoides, ciclosporina y, especialmente, de tacrolimus. La nefrotoxicidad, con algún grado de insuficiencia renal, afecta al 22% de los pacientes con trasplante cardíaco.

Otras complicaciones que alteran gravemente la calidad de vida de los pacientes trasplantados son la neurotoxicidad, la osteoporosis y las complicaciones digestivas. "Todas ellas también tienen su origen en los fármacos inmunosupresores y, por tanto, su abordaje debe incluir modificaciones en la terapia inmunosupresora", aconseja el Dr. Nicolás Manito, coordinador de la Unidad de Trasplante Cardíaco del Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona).

En este nuevo contexto juega un papel clave micofenolato mofetilo (MMF), un inmunosupresor comercializado por Roche Farma S.A. con el nombre de Cellcept, que se ha erigido en el centro de nuevas modalidades de tratamiento eficaces y seguras. La inclusión del MMF en el régimen inmunosupresor aporta importantes beneficios en la supervivencia de los pacientes, se asocia con un menor perfil de toxicidad y produce la mayor reducción posible en estos momentos en el rechazo agudo y crónico del injerto trasplantado. Para el Dr. José María Campistol, "con MMF se asegura una menor presencia de rechazo agudo, una mejor función del injerto a largo plazo, unos mínimos efectos secundarios y una mayor supervivencia de los pacientes".