Uma abordagem pragmática para lidar com a menopausa

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A menopausa é definida como 1 ano de amenorreia causada pela diminuição da reserva ovariana ou pelo início de sintomas vasomotores em indivíduos com amenorreia iatrogênica. É precedida pela perimenopausa ou transição para a menopausa, que pode durar até 10 anos. Embora existam muitos tratamentos para os sintomas da menopausa, o medo sobre os riscos da terapia hormonal da menopausa e a falta de conhecimento sobre as opções de tratamento geralmente impedem que os pacientes recebam tratamento.

A revisão de Lega e colaboradores (2023) resumiu as evidências para o tratamento dos sintomas da menopausa e discutiu seus riscos e benefícios para ajudar a orientar os médicos na avaliação e tratamento de mulheres durante a transição da menopausa.

Eles pesquisaram no PubMed desde o início do site até abril de 2022 usando o termo 'menopausa' com as palavras-chave 'sintomas', 'diagnóstico' e 'tratamento'. Também revisaram artigos relevantes das listas de referências de artigos selecionados. Os artigos selecionados incluíram uma combinação de revisões sistemáticas, diretrizes práticas, ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte.

Ondas de calor, suores noturnos e distúrbios do sono são sintomas comuns da menopausa que podem afetar a saúde, a qualidade de vida e a produtividade no trabalho. Uma nova revisão publicada no CMAJ (Canadian Medical Association Journal) recomendou a terapia hormonal da menopausa (TRH), como tratamento de primeira linha em pessoas sem fatores de risco.

Os sintomas da menopausa podem ocorrer até 10 anos antes da última menstruação e podem durar mais de 10 anos, com efeitos negativos para muitas pessoas.

"A menopausa e a perimenopausa podem estar associadas a sintomas angustiantes e redução da qualidade de vida", escreve Iliana Lega, MD, do Women's College Hospital e da Universidade de Toronto, Toronto, Ontário, com co-autores. "A terapia hormonal da menopausa é o tratamento de primeira linha para os sintomas vasomotores na ausência de contra-indicações."

A revisão resumiu as evidências mais recentes para diagnosticar e tratar os sintomas da menopausa, bem como os riscos e benefícios das terapias para ajudar médicos e pacientes a controlar a condição.

"Embora existam muitos tratamentos para os sintomas da menopausa, o medo sobre os riscos da terapia hormonal da menopausa e a falta de conhecimento sobre as opções de tratamento geralmente impedem os pacientes de receber tratamento", escrevem os autores.

Os benefícios da terapia hormonal para a menopausa incluem:

• Redução das ondas de calor em até 90% das pacientes com sintomas moderados a graves.
• Melhora dos níveis de lipídios no sangue e possível redução do risco de diabetes.
• Menos fraturas por fragilidade do quadril, coluna e outros ossos.

Os riscos da terapia hormonal incluem:

• Embora evidências anteriores tenham mostrado um risco aumentado de câncer de mama, o risco é muito menor em pessoas com idades entre 50 e 59 anos e naquelas que iniciam a terapia hormonal da menopausa nos primeiros 10 anos da menopausa.
• Alguns estudos mostram um risco aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico em mulheres com mais de 60 anos iniciando a terapia 10 anos após o início da menopausa, mas o risco é baixo para aquelas com menos de 60 anos.
• Para pessoas com fatores de risco ou aquelas que não desejam terapia hormonal da menopausa, terapias não hormonais, como alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e outros medicamentos, podem ajudar a aliviar os sintomas.

"Apesar das preocupações iniciais de um risco aumentado de eventos cardiovasculares com a terapia hormonal da menopausa após o estudo da Women's Health Initiative, evidências crescentes mostraram uma possível redução na doença arterial coronariana com a terapia. terapia antes dos 60 anos ou 10 anos após a menopausa", escreveram os autores.

Os pesquisadores enfatizaram que é importante que os médicos perguntem sobre os sintomas antes e durante a menopausa e discutam os tratamentos com as pacientes com base em suas preferências pessoais e potenciais fatores de risco.

Quais são as considerações para iniciar a terapia hormonal da menopausa?

Para pacientes na menopausa ou perimenopausa de idade média sem contra-indicações para a terapia hormonal da menopausa e sem fatores de risco individuais específicos, nenhum regime hormonal específico é preferido para o tratamento da menopausa. Ao iniciar uma paciente em terapia hormonal na menopausa, os médicos devem considerar o risco individual de doença da paciente (por exemplo, câncer de mama, eventos trombóticos venosos, acidente vascular cerebral), modo preferido de administração (oral versus transdérmica, dosagem combinada versus separada), necessidade de proteção uterina e custo.

Pacientes com fatores de risco para doenças específicas, como câncer de mama, devem receber um regime individualizado (por exemplo, TSEC, apenas estrogênio conjugado, terapia combinada de progesterona cíclica). Da mesma forma, uma paciente com risco de eventos tromboembólicos venosos deve receber terapia transdérmica de baixa dose.

Os efeitos adversos comuns da terapia hormonal da menopausa incluem sangramento vaginal, dor nas mamas e dor de cabeça. O sangramento vaginal inesperado é o evento adverso mais comum da terapia hormonal da menopausa. Estudos de câncer endometrial ou hiperplasia (ou seja, ultrassonografia, amostragem endometrial) devem ser realizados se o sangramento persistir além de 4 a 6 meses ou em uma paciente com fatores de risco para câncer endometrial.

Não é necessário interromper o uso da terapia hormonal da menopausa enquanto as investigações estiverem sendo realizadas. As opções para diminuir o sangramento vaginal inesperado incluem dosagem sequencial de progesterona (ou seja, 12 a 14 dias por mês); uso de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, tibolona ou TSEC (quando disponível); ou, em casos raros, histerectomia. A avaliação do endométrio com ultrassonografia e amostragem histológica e a titulação da dose de estrogênio com base na espessura e na fase histológica podem ser realizadas com ou sem encaminhamento a um ginecologista, de acordo com a conveniência do médico assistente.

A mastalgia é um efeito colateral estrogênico comum e pode levantar preocupações sobre o câncer de mama. Geralmente melhora durante os primeiros 3 a 4 meses de tratamento. Abordagens para controlar a mastalgia incluem minimizar o estrogênio para a menor dose eficaz ou usar estrogênios conjugados, ciclos de progesterona, tibolona ou TSEC (quando disponível).

A enxaqueca não é uma contra-indicação para o uso de terapia hormonal sistêmica da menopausa. Os sintomas da enxaqueca podem ser melhorados em alguns pacientes pelo uso regular e contínuo de doses de estrogênio e progesterona. Para pacientes com contraindicações à terapia hormonal da menopausa, o escitalopram e a venlafaxina têm evidências de melhora dos sintomas vasomotores e supressão da enxaqueca.

Conclusão

A menopausa e a perimenopausa podem estar associadas a sintomas angustiantes e redução da qualidade de vida. A terapia hormonal da menopausa é o tratamento de primeira linha para os sintomas vasomotores na ausência de contraindicações. A escolha dos manejos para a menopausa depende dos sintomas, preferência do paciente, fatores de risco, contraindicações absolutas, disponibilidade e custo.