Triamcinolona intravítreo para el tratamiento de edema macular

La oclusión de la vena retiniana central (OVRC) es una de las enfermedades vasculares más comunes de la retina y puede asociarse con una significativa pérdida visual. La disminución de la agudeza visual (AV) debido a la OVRC puede ser producto de hemorragias retinianas sobre la fovea, isquemia o edema macular. El tratamiento más corriente queda limitado a  la secuela neovascular con fotocoagulación retiniana. El Estudio de la Oclusión de la Vena Central mostró que la fotocoagulación en grilla reduce significativamente el edema macular pero no mejora el resultado visual.

Algunos informes recientes han propuesto varias opciones de tratamiento para mejorar la circulación en la retina luego de una OVRC. Algunos incluyen una activador plasminógeno de tejidos intravítreo, neurotomía óptica radial, recanalizacción quirúrgica de la vena retiniana y anastomosis corioretinal inducida por láser. Se trata de estudios piloto y se requieren estudios más grandes, controlados para determinar la eficacia de dichos procedimientos.

Se ha propuesto la utilización de corticoesteroides en el tratamiento del edema macular. La inyección intravítreo de triamcinolona acetónida ha sido investigada para tratar el edema macular persistente en la retinopatía diabética, la uveitis crónica y edema mácular cistoide postquirúrgico.

Pacientes y métodos:

Se seleccionaron veinte pacientes con antecedentes de 3 a 4 meses de OVRC no isquémica y edema macular persistente. Dichos pacientes recibieron una inyección intravítrea de 4 mg. de triamcinolona acetónida (40mg/mL). El período de seguimiento fue de 10 a 12 meses. Se evaluó la magnitud de edema macular teniendo en cuenta el engrosamiento de la retina utilizando lentes de contacto Goldmann y el área e intensidad de la tínción con fluoresceína mediante angiografía. Se compararon los casos tratados con un grupo de pacientes que solo fue  observado.

Tabla de distribución de la Agudeza Visual Final para pacientes tratados y no tratados

Fig. 1. A.- Angiograma anterior al tratamiento (a los 3 minutos 36 segundos) muestra edema macular cistoide con una agudeza visual de 20/100.
B.- Una semana después de la inyección intravítreo de triamcinolona acetónido, la agudeza visual es de 20/20 y disminuyó significativamente la filtración macular en la angiografía .
C.- A los seis meses de tratamiento el angiograma no muestra filtración alguna. No hay evidencia de edema macular y la agudeza visual continúa en 20/20.

Fig. 2. A.- El angiograma anterior al tratamiento (en 3 minutos 55 segundos) muestra una filtración difusa alrededor de la mácula (agudeza visual 20/200).

B.- A la semana de la inyección intravítreo de triamcinolona acetónido, la agudeza visual es de 20/50 y disminuyó la filtración en la angiografía (  3 minutos 43 segundos). La agudeza visual siguió mejorando durante el mes siguiente hasta 20/20.

C.- A los seis meses de tratamiento, la filtración alrededor de la mácula es mínima en el angiograma de fluoresceína (a 3 minutos 46 segundos). Esto esta asociado a un leve engrosamiento de la retina, pero la agudeza visual es 20/30.

No está aún claro el mecanismo de acción de los corticoesteroides para el edema macular por OVRC. La triamcinolona podría actuar inhibiendo factores como prostaglandinas e interleuquinas, que son mediadores inflamatorios involucrados en la patogénesis del edema macular cistoide. Se han observado niveles elevados de factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) en la OVRC. Estudios in vitro han demostrado que los coticoesteroides reducen significativamente la expresión de FCEV.
Otro mecanismo posible es que la triamcnolona puede interferir directamente con la proteína quinasa C, que está asociada con un aumento de la permeabilidad vascular retiniana.

Los resultados del presente estudio muestran los beneficios del tratamiento en cuanto a la agudeza visual y al edema macular, las mejoras se observaron en la primera semana de tratamiento y, en general, permanecieron estables por el resto del seguimiento. El tratamiento fue bien tolerado y sin efectos adversos, a excepción de tres pacientes que presentaron presión intraocular elevada.

Conclusiones:

La inyección de triamcinolona intravítreo es un tratamiento seguro para el edema macular en caso de OVRC no isquémica y puede lograrse una pronta mejoría de la AV con resolución del edema macular. La triamcinolona se consigue fácilmente, no es costosa y es bien tolerada por el vítreo. La principal desventaja de este estudio es que el grupo de control no fue seleccionado de manera aleatorizada prospectiva. Sin embargo, ambos grupos coincidían en los principales criterios: agudeza visual inicial, edad y sexo.