Triamcinolona acetonido intravítreo y fotocoagulación

El edema macular es una manifestación frecuente de la retinopatía diabética y causa una seria discapacidad visual en personas con diabetes. Los  métodos más ampliamente aceptados para reducir el riesgo de pérdida de visión por edema macular diabético (EMD) son: 1) control intensivo de glucemia, 2) control de la presión sanguínea y 3) la fotocoagulación focal /en grilla según el ETDRS ( sigla en inglés para el estudio sobre tratamiento de la retinopatía diabética).

En la última década, se propusieron una cantidad de tratamientos adicionales para EMD, tales como vitrectomía, tratamiento farmacológico oral con inhibidores de proteína kinasa C-β, inyección intravítreo de anticuerpos dirigidos al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), inyección intravítreo de corticoesteroides como triamcinolona acetónido.

En vista de los resultados obtenidos en estudios a corto plazo sobre el efecto de la triamcinolona intravítreo para el tratamiento de EMD y la difusión de su uso a pesar de la falta de información a largo plazo, la Diabetic Retinopathy Clinical Reasearch Network (DRCR.net) ( Red de investigación clínica sobre retinopatía diabética) realizó un ensayo clínico aleatorizado para evaluar su eficacia y seguridad en dosis de 1 mg y 4 mg de triamcinolona acetónido libre de conservantes y comparó los resultados con el tratamiento con fotocoagulación standard.

Pacientes y métodos:

Se asignaron aleatoriamente tratamiento con fotocoagulación focal / en grilla (330 ojos), triamcinolona intravítreo 1 mg (256 ojos) o 4 mg (254 ojos). Se repitió el tratamiento cada cuatro meses, en caso de edema persistente o nuevo edema. Se midió la agudeza visual y el grosor de la retina mediante tomografía de coherencia óptica y se determinó la seguridad. La duración del estudio fue de dos años.

A los cuatro meses, hubo una mejor respuesta en cuanto a la agudeza visual en el grupo tratado con triamcinolona 4 mg, en comparación con los otros dos grupos. Sin embargo, al año se observó poca diferencia en la agudeza visual entre los grupos y a los dos años la agudeza visual y la seguridad (con respecto a la presión intraocular y cataratas) fueron significativamente mejores en el grupo láser que en cualquiera de los dos grupos de triamcinolona. No hubo diferencia significativa en la agudeza visual entre los grupos de triamcinolona 1 mg y 4 mg. a los dos años. Los resultados en cuanto al grosor retiniano en general replicaron el efecto en la agudeza visual, con una mayor reducción inicial para el grupo de triamcinolona 4 mg, una reducción final mayor en el grupo láser y ninguna diferencia entre los dos grupos de triamcinolona a los dos años. En una reducida cantidad de ojos que sufrían la pérdida de agudeza visual más grave en línea de base (20/200 a 20/320), la mayoría estos ojos en el grupo de triamcinolona 4 mg tuvieron una mejora en la agudeza visual a los dos años. Sin embargo, la cantidad fue muy reducida (13 ojos) como para poder realizar una evaluación seria sobre la efectividad del tratamiento en relación con la fotocoagulación.

Con respecto a la seguridad de las inyecciones intravítreo durante el seguimiento de dos años, no hubo casos de endoftalmitis infecciosa ni no infecciosa, después de la aplicación intravítreo de la solución de triamcinolona libre de conservantes utilizada en este estudio. Se detecto una incidencia relativamente elevada de partículas de aceite de silicona en el vítreo luego de las inyecciones ( aproximadamente 25% de los ojos tratados con triamcinolona intravítreo), esto se debe al uso de jeringas siliconadas, pero no se identificaron efectos adversos atribuibles al aceite de siliconas. En coincidencia con otros estudios, las inyecciones de triamcinolona 4 mg estuvieron asociadas con el aumento de la presión intraocular y el desarrollo de cataratas que requirieron cirugía. La mayoría de los casos de PIO elevada fueron controlados adecuadamente con medicación, pero dos casos necesitaron tratamiento filtrante, un caso requirió trabeculoplastía láser y el  otro un procedimiento destructivo del cuerpo ciliar.

Se investigó el efecto de las dosis de triamcinolona 4 mg. por ser la más comúnmente utilizada al momento de iniciarse el estudio. La dosis de 1 mg se incluyó por exceder la concentración necesaria para saturar los receptores glucocorticoides en el citoplasma celular. Asimismo, se esperaba que los efectos adversos sobre el cristalino y la presión  intraocular serían menos frecuentes. En efecto, los efectos colaterales fueron menores, aunque el grupo de 4 mg. fue superior con respecto a la visión a los cuatro meses  y al grosor retiniano al año, no hubo diferencias en los resultados a los dos años de seguimiento.

El ensayo tuvo una muestra de tamaño suficientemente importante como para que un beneficio real del tratamiento con triamcinolona sobre la fotocoagulación pudiera haber pasado desapercibido a los dos años.
La coherencia entre los resultados de agudeza visual y la TCO aportan mayor credibilidad a la investigación.  El índice de cumplimiento completo del estudio, que fue de 83%, estuvo por debajo de lo esperado, pero no consideramos que pueda haber afectado los resultados significativamente.

Los resultados del presente estudio subrayan la importancia del tratamiento de fotocoagulación focal / en grilla para tratar el EMD para una amplia gama de agudeza visual y grosor retiniano, aún en ojos con fotocoagulación previa por EMD. Únicamente se incluyeron ojos con fotocoagulación previa en casos que se consideró obtendrían un beneficio adicional con el tratamiento láser. Aunque el ETDRS demostró que la fotocoagulación mejora la visión en el EMD, se creía que se reducía la frecuencia de pérdida de visión y no que se mejoraba la agudeza visual. Sin embargo, en esta conclusión no se tuvo en cuenta que la mayoría de los ojos en el ETDRS tenían una agudeza visual normal o casi normal y por lo tanto no tenían grandes posibilidades de mejorarla. 

No hubo indicios de que disminuyera el efecto positivo de la fotocoagulación a lo largo de los dos años de seguimiento. En el tratamiento de fotocoagulación utilizado en el presente estudio, se indicó la repetición del tratamiento cada cuatro meses siempre que hubiera edema persistente. Según lo confirma este estudio  la fotocoagulación es el mejor método para tratar el EMD, deberán realizarse nuevas investigaciones para determinar en qué momento se completa el tratamiento y cual es el intervalo óptimo para la repetición del tratamiento.

Aunque los resultados del presente estudio confirman lo hallado en el ETDRS acerca de los beneficios del tratamiento de fotocoagulación focal / en grilla en el EMD, es importante encontrar mejores tratamientos para el futuro, ya que aproximadamente la mitad de los ojos en el grupo de fotocoagulación seguían teniendo engrosamiento de la retina central a los dos años, con aproximadamente uno de cada cinco empeorando 10 letras o más desde línea de base y solo uno cada tres mejoró 10 letras o más. El hecho de que el grupo de triamcinolona 4 mg tuvo mejor respuesta al tratamiento en cuanto a la agudeza visual y grosor retiniano a los cuatro meses, mientras que el grupo de fotocoagulación tuvo resultados más positivos posteriormente, plantea la posibilidad de que la combinación de ambos tratamientos podría ser más beneficiosa aún para el EMD que los tratamientos por separado. En la actualidad se está desarrollando un estudio del DRCR.net que evaluará la combinación de triamcinolona intravítreo y fotocoagulación, la combinación de ranibizumab y fotocoagulación y solo ranibizumab en ojos con características similares a los del presente estudio.

Conclusiones:

Aunque el tratamiento con triamcinolona intravítreo probablemente mejore la agudeza visual  a los dos años, los resultados de este estudio demuestran que la fotocoagulación no solo es más efectiva a los dos años, sino que además está asociada con mucho menos efectos adversos, en especial aumento de la PIO y cambios en el cristalino.  Asimismo los resultados de este estudio indican que la fotocoagulación debería ser el tratamiento de referencia para comparar con otros tratamientos en ensayos clínicos relacionados con el tratamiento del EMD.