Tratamientos asociados en el curso del episodio maníaco

Antipsicóticos

Neurolépticos. Los neurolépticos, que son previos al litio, permanecen siendo los psicofármacos más utilizados en los episodios maníacos tanto en EUA como en Europa, según la bibliografía consultada por los autores. Suelen prescribirse de primera intención y a veces se asocian varios a la vez. Los autores constatan estos hábitos en las terapéuticas de los países mencionados y se preguntan si hay argumentos que justifiquen la prioridad otorgada a los neurolépticos en los tratamientos. Los argumentos a favor y en contra de su empleo se basarían en que:

· El neuroléptico asociado al estabilizador del ánimo es ventajoso en términos de rapidez de acción y tolerancia siempre que, acotan algunos autores consultados, las posologías de neurolépticos sean menores que las prescriptas en monoterapia; o sea, en asociación con los timo reguladores, la posología de los neurolépticos puede ser menor, así como el tiempo que dura su administración. Según las recomendaciones, esta asociación se justifica en las manías con síntomas psicóticos, o de modo transitorio cuando el paciente presenta peligrosidad;

· Los pacientes maníacos presentan cierta sensibilidad especial al tratamiento con neurolépticos. El síndrome neuroléptico maligno es un efecto secundario grave de los neurolépticos y el episodio maníaco es considerado de riesgo, por algunos autores por el peligro potencial de agitación, de deshidratación y su tratamiento con litio.

· También se halla como peligro potencial la diskinesia, mayor en el caso de tratamientos intermitentes que cuando el tratamiento es ininterrumpido durante varios años. Como los neurolépticos suelen administrase durante los episodios agudos y se interrumpen durante los períodos de normalidad, los pacientes bipolares serían especialmente susceptibles a las diskinesias tardías. Los autores hallan varios estudios retrospectivos en los que se sugiere que el riesgo de diskinesia tardía es mayor entre los bipolares que entre los esquizofrénicos.
· Otro efecto indeseable de los neurolépticos es la acatisia; pero son escasos los estudios que evalúan este riesgo.

· El litio, por su parte, puede incrementar los efectos extrapiramidales de los neurolépticos. Se ha incriminado a la asociación litio-neurolépticos en los síndromes neurológicos graves, que se manifiestan con hipertermia, trastornos de la conciencia y lesiones neuronales irreversibles. La aparición de tales efectos podría estar favorecida por la concentración intracelular del litio inducida por el neuroléptico. No obstante no hay consenso respecto de esta neurotoxicidad mixta.

· Aunque los neurolépticos inducen una respuesta rápida sobre algunos síntomas maníacos, no ha sido probada su eficacia en el tratamiento preventivo de las recidivas. Para algunos autores los neurolépticos provocarían una agravación de la evolución del trastorno bipolar, y podrían inducir más episodios depresivos - y más largos y graves- que el litio solo. Otros argumentos que hallan en la literatura en contra de la administración de neurolépticos en el trastorno bipolar es subrayar su impacto negativo en razón de la disforia que inducen y la aceleración de los ciclos. Todos los efectos indeseables de los neurolépticos atentan contra el cumplimiento terapéutico y aumentan el riesgo de evolución desfavorable y la potencialidad suicida de los pacientes bipolares.
  
Antipsicóticos atípicos. Los autores hallan pocos estudios acerca de la efectividad de la asociación de los estabilizadores del ánimo con antipsicóticos atípicos. McElroy (2000) revisó los estudios realizados acerca de la clozapina, risperidona y olanzapina en monoterapia, pero se carecen de estudios para otros atípicos. Recientemente se ha propuesto la asociación clozapina-timo regulador como terapéutica de segunda intención en las manías resistentes. Varios estudios concluyen a favor de la asociación entre los nuevos antipsicóticos y los estabilizadores del ánimo por su rapidez de acción y su eficacia sobre los estados mixtos y los ciclos rápidos. Dado que recién en los años 90 comenzaron a utilizarse los nuevos antipsicóticos en el curso de los episodios maníacos la tolerancia está menos documentada que la de los convencionales.

Benzodiacepinas. Los autores hayan una aceptación amplia de las benzodiacepinas asociadas a los estabilizadores del ánimo en el tratamiento del episodio maníaco. Representan una alternativa a los neurolépticos para tratar la agitación e inducir el sueño. Los efectos indeseables graves, en especial las dificultades respiratorias, parecen ser excepcionales. Los más utilizados parecen ser el clonazepam y el lorazepam por sus propiedades anticonvulsivantes.

El clonazepam ha sido propuesto asociado a las terapéuticas convencionales en las manías psicóticas, debido a su acción anticonvulsivante y serotoninérgica. La eficacia y la tolerancia de esta asociación tiene el apoyo de estudios controlados. Las ventajas que se han señalado en comparación con los neurolépticos son: rapidez de acción, baja toxicidad y no inducción de diskinesias tardías. Sin embargo, en los numerosos estudios revisados por los autores, el clonazepam resultó superior al placebo sólo en las manías no psicóticas. Consideran que no sería conveniente en los sujetos que padecen trastornos esquizo-afectivos o esquizofrénicos por el riesgo de dependencia, mayor que entre los bipolares. En la práctica, se recomienda utilizarlo en las primeras semanas.

El interés suscitado por el lorazepam como terapéutica asociada se debe a que permite controlar mejor la agitación maníaca. Sin ser concluyentes, algunos estudios se muestran a favor de emplear el lorazepam en sujetos maníacos que presentan acatisia, en manías resistentes, en las manías asociadas a una patología orgánica o inducidas por medicamentos

Otras benzodiacepinas no parecen suscitar interés en estas circunstancias, y en algunos casos, como en el alprazolam, sus efectos podrían ser contraproducentes en la manía aguda, aunque no haya pruebas contundentes al respecto.