Tratamiento prolongado de la fibrosis quística

Las mutaciones en el gen de la fibrosis quística (FQ) provocan un transporte iónica anormal en el epitelio respiratorio. En ausencia de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana en la FQ funcional, se produce la secreción de cloro y la absorción excesiva de sodio. Entre las teorías que tratan de explicar este defecto genético se halla la hipótesis de la depleción de volumen isotónico. Esta teoría postula que en estos pacientes, la absorción excesiva de sal de la luz de la vía aérea arrastra también agua, provocando la deshidratación de las secreciones mucosas de la vía aérea y la depleción del volumen de líquido en la superficie de la vía aérea. Estas alteraciones interrumpen el mecanismo mucociliar, generando la retención de moco, el cual se convierte en un foco de infección crónica. De acuerdo con esta hipótesis, aclaran los autores, la administración de solución salina hipertónica (SSH) sería beneficiosa.

Los datos experimentales indican que, en los pacientes con FQ, la administración a corto plazo de SSH mejora las propiedades reológicas y la capacidad de transporte del septo, la hidratación de la superficie de la vía aérea como así el clearence mucociliar y la función pulmonar.

Objetivo

Basado en la hipótesis expuesta, los investigadores diseñaron un estudio para comprobar el efecto a largo plazo de la inhalación de SSH en pacientes con FQ. El objetivo principal fue determinar su efecto sobre la tasa lineal de cambios en la función pulmonar durante el tratamiento, la incidencia de las exacerbaciones pulmonares, el período de tiempo libre de exacerbaciones pulmonares, el uso de antibióticos, los días que los pacientes no pudieron participar de sus actividades habituales, los resultados de los análisis microbiológicos cuantitativos, la calidad de vida y el índice de masa corporal.

Métodos

Se trata de un estudio a doble ciego, con grupos paralelos, que incluyó 164 pacientes con FQ estable, mayores de 6 años. Los mismos fueron asignados al azar a la inhalación de 4 mL de SSH al 7% (grupo en estudio) o 0.9% (grupo control), 2 veces por día, durante 48 semanas, con el agregado de sulfato de quinina en cada solución, para disimular el sabor. Antes de cada dosis se administró un broncodilatador, mientras que el resto del tratamiento estándar continuó durante todo el estudio.

Criterios de exclusión: mujeres embarazadas o en período de lactancia, personas colonizadas con Burkholderia cepacia, fumadores, sujetos que recibieron SSH o antibióticos inusuales en los 14 días previos.

Los pacientes debían tener un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) dentro del 10% del mejor volumen obtenido durante los 6 meses previos, y la menos el 40$ del valor de predicción, de acuerdo con el peso, la edad y el sexo.

Resultados

No se hallaron diferencias significativas en los gradientes de función pulmonar (determinados por la capacidad vital forzada [CVF], el volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] y el flujo espiratorio forzado, en el 25 y el 75% de la CVF [FEF25-75]), durante las 48 semanas de tratamiento. Sin embargo, cuando se promediaron los datos de todas las visitas realizadas luego de la aleatorización, en las 48 semanas siguientes a la finalización de estudio, los autores hallaron una diferencia absoluta significativa en la función pulmonar entre ambos grupos.

Comparado con el grupo control, el grupo que recibió SSH presentó CVF y VEF1 más elevados (82 mL, 12 de 153 y 68 mL, 3 de 132, respectivamente), pero el FEF25-75 fue similar como así, un porcentaje significativamente inferior de exacerbaciones pulmonares y significativamente superior de pacientes sin exacerbaciones. La SSH, acotan, no se asoció con empeoramiento de la infección bacteriana o de la inflamación.

La adherencia al tratamiento, dicen los autores, a juzgar por el número de ampollas devueltas, fue el 635 en el grupo control y 64% en el grupo tratado. Solo el 38% de los participantes (49% en el grupo tratado y 27% en el grupo control) supuso que estaba asignado al tratamiento correcto. La mayoría atribuyó su suposición al efecto terapéutico percibido.

Discusión

En este trabajo a largo plazo, los autores compararon la seguridad y la eficacia de la SSH con la de la solución salina isotónica, en pacientes con FQ. El tratamiento con SSH durante aproximadamente 1 año no tuvo un efecto significativo sobre los índices de la función pulmonar, pero se asoció con una mejoría moderada y sostenida del nivel de las funciones pulmonares. Sin embargo, agregan, lo más notorio fueron las reducciones en el número de las exacerbaciones, el uso de antibióticos por exacerbaciones y de las ausencias a la escuela o el trabajo o de la incapacidad para cumplir con las actividades de la vida diaria.

Los autores sostienen que esta divergencia aparente entre la escasa mejoría de la función pulmonar y las grandes reducciones en la frecuencia de las exacerbaciones ha sido observada en otros estudios de pacientes con FQ. Esta mejoría de las exacerbaciones es un resultado muy favorable para los pacientes, con respecto a su calidad de vida, ausentismo y gastos. Por otra parte, acotan, en estos pacientes, las exacerbaciones asociadas con infecciones se agravan con la progresión de la enfermedad pulmonar. Por esta razón, la frecuencia de las exacerbaciones es un predictor muy importante de la morbilidad y la mortalidad. Por lo tanto, concluyen, un tratamiento que reduzca esa frecuencia es de una gran relevancia clínica. Dado que la SSH tiene un costo bajo con relación a cualquier otro tratamiento utilizado en la FQ, en una agregado atractivo al arsenal terapéutico de esta enfermedad. El tratamiento con SSH también redujo los costos para los pacientes y la comunidad, reduciendo el ausentismo.

Los efectos beneficiosos de la SSH podrían deberse al aumento del clearance del moco, producto de la mayor hidratación de la superficie de la vía aérea o a los efectos iónicos o electrostáticos sobre las secreciones, y la inducción de la tos, como fue demostrado en un trabajo de Donaldson y col..

Considerando la hipótesis que sostiene que la SSH podría inactivar la composición antimicrobiana endógena en los pacientes con FQ, los autores concluyen que sus hallazgos no son una evidencia convincente en cuanto a la mejoría del crecimiento bacteriano.

El análisis de las citocinas del esputo, incluyendo la interleucina-8, considerada un marcador importante de inflamación en los pacientes con FQ, no reveló evidencia de que la SSH induzca la inflamación de la vía aérea.

Los cuadros indeseables de la FQ fueron menos frecuentes en el grupo con SSH, un hallazgo coincidente con la eficacia hallada. Los efectos adversos inmediatos de la SSH se resolvieron con rapidez en los pocos pacientes en los que se presentaron. El tratamiento con SSH puede inducir la tos, la cual, según los autores, disminuye con el tiempo. Ellos también destacan la necesidad de prevenir o minimizar el estrechamiento de la vía aérea, por lo que antes de la SSH inhalada, administran un broncodilatador.

Conclusiones

El tratamiento a largo plazo con SSH:

· mejora la función pulmonar,

· reduce la frecuencia de las exacerbaciones y el ausentismo, tanto de niños como de adultos,

· reducción de los cuadros adversos

· mejoría en la calidad de vida

Los autores concluyen que sus resultados brindan una prueba de que el aporte de la sal (y agua) a la superficie de la vía aérea en pacientes con FQ es beneficioso y precedida por un broncodilatador es y tratamiento barato, seguro y adyuvante en el tratamiento de los pacientes con fibrosis quística. Los beneficios obtenidos fueron independientes del tratamiento con rhDNasa.