Tratamiento primario del glaucoma avanzado

La pérdida de visión que resulta del glaucoma suele prevenirse con un diagnóstico y tratamiento tempranos. Sin embargo, dado que el glaucoma es asintomático en sus primeras fases, la presentación suele ser con una enfermedad más avanzada. El glaucoma avanzado se asocia con privación socioeconómica y es el principal factor de riesgo de progresión a ceguera.

La reducción de la presión intraocular (PIO) es el único tratamiento eficaz comprobado para el glaucoma. Un mejor control de la PIO en una etapa temprana reduce el riesgo de una mayor progresión. Las opciones de tratamiento primario para el glaucoma avanzado son principalmente intervenciones médicas o quirúrgicas. Los Patrones de Práctica Preferidos de la Academia Americana de Oftalmología no recomiendan un enfoque de tratamiento específico para la enfermedad avanzada, mientras que las guías de la Sociedad Europea de Glaucoma sugieren que se puede considerar la trabeculectomía en estos pacientes. En el Reino Unido, las guías del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención sugieren que los pacientes que presentan una enfermedad avanzada deben considerar la trabeculectomía como intervención primaria, pero con evidencia pobre para respaldar esta recomendación. La mayoría de los oftalmólogos no siguen esta guía y eligen tratar a los pacientes con medicación tópica, ofreciendo la trabeculectomía solo si el manejo médico no es exitoso.

La comparación de las opciones médicas actuales y la trabeculectomía moderna en personas con glaucoma de ángulo abierto (GAA) avanzado se identificó como una prioridad de investigación. Se realizó un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico para comparar el tratamiento médico primario con la trabeculectomía primaria para personas con GAA avanzado, evaluando los resultados informados por los pacientes, la efectividad clínica y la seguridad.

El TAGS (estudio del tratamiento del glaucoma avanzado) es un ECA pragmático, abierto, de grupos paralelos y multicéntrico en 27 hospitales del Reino Unido.

Los participantes eran adultos con glaucoma grave según el grado de pérdida del campo visual (clasificación de Hodapp-Parrish-Anderson) en 1 o ambos ojos en la presentación. Los criterios de inclusión fueron: tener un diagnóstico de GAA, estar dispuesto a participar y a dar el consentimiento informado, y tener 18 años o más. Los pacientes fueron excluidos si no podían someterse a una cirugía incisional; si tenían un alto riesgo de fracaso de la trabeculectomía; si tenían glaucoma secundario o glaucoma primario de ángulo cerrado; o embarazo, lactancia o potencial fértil sin método anticonceptivo confiable.

La pérdida grave del campo visual glaucomatoso (clasificación de Hodapp-Parrish-Anderson) se definió de acuerdo con los siguientes criterios: desviación media (DM) de < -12,00 dB, > 50% de puntos defectuosos en el gráfico de probabilidad de desviación del patrón en el nivel del 5%, > 20 puntos defectuosos en el nivel del 1%; un punto en el centro 5º con una sensibilidad de 0 dB; y puntos dentro de los 5º de la fijación de una sensibilidad de < 15 dB en los hemicampos superior e inferior.

Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a trabeculectomía o tratamiento médico con un algoritmo.

La medición de la presión intraocular se realizó con tonometría Goldman y se ocultó a la intervención de acuerdo con la técnica de 2 observadores para evitar sesgos. La evaluación del campo visual se realizó utilizando el algoritmo estándar, y la evaluación de la progresión del campo visual (CV) fue realizada por un centro de lectura independiente.

Después del diagnóstico de glaucoma avanzado, se administró a los participantes potenciales tratamiento médico de retención. Después de la aleatorización, los participantes asignados a la trabeculectomía se agregaron a la lista de espera quirúrgica del Servicio Nacional de Salud y continuaron con la medicación para reducir la PIO hasta que se realizó la trabeculectomía. Todos los cirujanos completaron un cuestionario sobre técnicas quirúrgicas para garantizar que se siguieran los procedimientos de trabeculectomía estándar reconocidos.

Los participantes asignados al azar al grupo de tratamiento médico se sometieron a un régimen de manejo médico progresivo y se les prescribió una variedad de medicamentos tópicos para el glaucoma de acuerdo con el estándar de atención aceptado. La intensificación del manejo médico se basó en el criterio del médico tratante. Cuando los medicamentos tópicos no lograron controlar la PIO de manera adecuada, se utilizaron inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral. Si el control de la PIO se consideró inadecuado con la terapia médica máxima, se ofreció una trabeculectomía.

El resultado primario fue la calidad de vida (CdV) en relación con la visión medida con el Cuestionario de Función Visual de 25 ítems (VFQ-25). Los resultados secundarios incluyeron otros resultados informados por el paciente medidos con el EQ-5D-5L, el Índice de Utilidad de Salud Mark 3, el Índice de Utilidad del Glaucoma, el VFQ-25 y la experiencia del paciente. Los resultados informados por los pacientes se evaluaron con cuestionarios autocompletados al inicio y en las consultas de seguimiento. Además, se enviaron cuestionarios postales a los participantes 1, 3, 6, 18, 36 y 48 meses después de la aleatorización.

Los resultados de efectividad clínica fueron la PIO, el logaritmo de la agudeza visual con ángulo mínimo de resolución, la gravedad del glaucoma según la DM del campo visual (CV) medida con el analizador HVF, la necesidad de cirugía de cataratas, la conformidad con los estándares visuales para conducir (según el CV Esterman), la elegibilidad para la certificación de discapacidad visual y la seguridad de las intervenciones. Estos se midieron al inicio y a los 4, 12, 24 y 60 meses. Los eventos adversos fueron registrados por el equipo de investigación local y a través de cuestionarios de seguimiento completados por los participantes.

El equipo de investigación local de cada centro recopiló datos al inicio y en visitas de seguimiento programadas a los 4, 12, 24 y 60 meses después de la aleatorización. Los datos recopilados en las visitas de seguimiento incluyeron intervenciones posoperatorias, reingresos hospitalarios relacionados y cambios de medicación.

Entre el 3 de junio de 2014 y el 31 de mayo de 2017, 453 participantes de 27 hospitales fueron asignados a trabeculectomía (n=227) o a tratamiento médico (n=226). Todos los participantes recibieron el tratamiento asignado al grupo de tratamiento médico. En total, 401 participantes (88,5%) aceptaron un seguimiento extendido más allá de los 2 años. Al inicio, ambos brazos estaban igualados en todas las variables clínicas, demográficas y de calidad de vida. Cuarenta y cuatro participantes (19,4%) en el brazo de trabeculectomía y 40 participantes (19,5%) en el brazo de tratamiento médico tenían glaucoma avanzado en ambos ojos.

A los 5 años, la media ± DE del VFQ-25 fue de 83,3 ± 15,5 y de 81,3 ± 17,5 en los brazos de trabeculectomía y tratamiento médico, respectivamente. Los resultados de las subescalas del VFQ-25 a los 5 años no revelaron diferencias en el efecto del tratamiento aparte de la subescala de conducción, que sugirió que aquellos en el brazo médico tenían menos probabilidades de conducir a los 5 años.

Para el EQ-5D-5L a los 5 años, la media ± DE de la escala fue 0,787 ± 0,191 y 0,765 ± 0,187 en los brazos de trabeculectomía y manejo médico, respectivamente; la diferencia media fue de 0,016. De manera similar, para el Ïndice de Utilidad en Salud Mark 3 y el Índice de Utilidad en Glaucoma, las puntuaciones medias fueron más altas en el brazo de trabeculectomía, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Se encontró una reducción en el número de participantes en el brazo de trabeculectomía que pensaban que el glaucoma había empeorado a los 5 años, pero no en el brazo de manejo médico.

La media ± DE de la PIO a los 5 años fue de 12,07 ± 5,18 mmHg para el grupo de trabeculectomía y de 14,76 ± 4,14 mmHg para el grupo de tratamiento médico. Los análisis de sensibilidad de imputaciones múltiples fueron consistentes con el análisis principal.

Se encontró una diferencia clínicamente significativa en la progresión de la enfermedad (CV) entre los brazos a los 5 años. La media ± DE fue -14,30 ± 7,14 dB para el brazo de trabeculectomía y -16,74 ± 6,78 dB para el brazo de manejo médico, con una diferencia media de 1,87 dB. Los análisis de sensibilidad de imputaciones múltiples fueron consistentes con el análisis principal.

No se encontraron diferencias en el logaritmo del ángulo mínimo de resolución de agudeza visual entre los brazos. La necesidad de cirugía de cataratas y el cumplimiento de los estándares visuales para conducir y la certificación de discapacidad visual fueron similares para ambos brazos.

La ​​concentración de mitomicina C utilizada para la cirugía se dejó a la discreción del cirujano que realizó la operación. En total, 115 participantes (52,2%) en el grupo de trabeculectomía y 124 participantes (57,9%) en el grupo de tratamiento médico experimentaron un evento de seguridad durante el seguimiento de 5 años. Veinte participantes en ambos grupos experimentaron un evento adverso (EA) grave. Se produjeron veintinueve muertes, todas no relacionadas con el ensayo. Dos participantes presentaron endoftalmitis, uno en cada grupo del estudio, y 4 participantes perdieron > 10 letras del logaritmo del ángulo mínimo de resolución de la agudeza visual, 3 en el grupo de trabeculectomía (2 debido a glaucoma progresivo y 1 debido a retinopatía serosa central) y 1 en el grupo médico (debido a glaucoma progresivo). No se encontraron diferencias entre los grupos para estos EAs.

En el brazo de tratamiento médico, 48 participantes (21%) requirieron una trabeculectomía para el control de la PIO. La frecuencia de intervenciones adicionales después de la trabeculectomía fue más alta en el brazo de trabeculectomía, pero proporcional al número de trabeculectomías realizadas en cada brazo. En el grupo de trabeculectomía, el fracaso de la trabeculectomía requirió una cirugía adicional en forma de dispositivos de drenaje de glaucoma en 4 participantes.

A los 5 años, 62 de 175 participantes (35,4%) estaban usando gotas para la PIO en el grupo de trabeculectomía y 124 de 171 participantes (72,5%) lo estaban haciendo en el grupo de tratamiento médico.

A los 5 años, la cirugía inicial se asoció con una menor progresión de la enfermedad en comparación con el tratamiento médico. No se encontró evidencia de una diferencia en la medida de resultado primaria CdV relacionada con la visión entre los grupos de tratamiento. Esto también es cierto para el estado de salud general y las mediciones de CdV del glaucoma realizadas. La trabeculectomía fue más efectiva en la reducción de la PIO. Además, el grupo de trabeculectomía requirió mucho menos medicamentos tópicos para el control de la PIO. Los eventos adversos, incluidos los eventos adversos graves, fueron similares entre los grupos.

Se reconoce que una reducción sostenida de la PIO es el método más eficaz para prevenir una mayor pérdida de CV en el glaucoma. Se encontró una reducción a 12,07 ± 5,18 mmHg en el grupo de trabeculectomía y 14,8 ± 4,1 mmHg en el grupo médico a los 5 años. Esta es una diferencia clínicamente importante entre intervenciones.

La reducción de la PIO lograda en el grupo de trabeculectomía es coherente con los resultados actuales informados por por Kirwan y col. en una evaluación multicéntrica del Servicio Nacional de Salud y por Stead y King y Filippopoulos quienes informaron específicamente una reducción de la PIO en ojos con pérdida avanzada de CV. También es coherente con la PIO relacionada con la trabeculectomía lograda en otros ECA recientes de tratamiento del glaucoma realizado en una variedad de sistemas de atención. La eficacia superior de la trabeculectomía se refleja además en la menor necesidad de medicamentos tópicos.

Los médicos consideran que el CV es el resultado más importante porque es una medida de pérdida de visión funcional y el principal indicador de gravedad de la enfermedad. Se encontró una diferencia clínicamente importante y estadísticamente significativa en la progresión de la enfermedad, ya que los del grupo de trabeculectomía inicial mostraron una pérdida de CV casi 2 dB menor en comparación con los del grupo de medicación inicial después de 5 años. El TAGS es el primer ensayo que informa un efecto beneficioso de la cirugía primaria en comparación con la medicación en relación con la progresión de la enfermedad en pacientes con glaucoma avanzado. La reducción de la progresión del CV es particularmente importante en personas con enfermedad grave porque tienen menor reserva de CV. Las diferencias en la progresión de la enfermedad son muy probablemente una consecuencia de la PIO sostenidamente más baja en el grupo de trabeculectomía y posiblemente una menor dependencia de las gotas, eliminando la posibilidad de que una mala adherencia contribuya a la progresión del glaucoma. En el TAGS, la edad media de diagnóstico del glaucoma fue de 67 años, y la sobrevida media esperada es de alrededor de 18 años. 

Para los pacientes, el resultado más importante del tratamiento del glaucoma es su capacidad de seguir viviendo una vida independiente y mantener su CdV. Para todas las medidas de CdV genéricas, específicas de la visión y específicas del glaucoma, no se encontró ninguna diferencia estadística entre las intervenciones a los 5 años, lo que sugiere que ninguna intervención tuvo un mayor efecto en la CdV de los participantes, lo que ayudará a informar a los pacientes al considerar las opciones de tratamiento.

Los autores infieren que los cambios en las medidas clínicas no se han traducido en una diferencia en la CdV. Es posible que esto pueda ocurrir en el futuro, si las medidas del efecto clínico continúan divergiendo entre los brazos aleatorizados.

Una preocupación importante para los médicos es el alto riesgo percibido de complicaciones asociadas con la trabeculectomía, específicamente, el riesgo de pérdida catastrófica de la visión inmediatamente después de la cirugía (denominada "wipeout"), que se cree que es un riesgo significativo en pacientes con pérdida avanzada del CV, y el riesgo de complicaciones a largo plazo y pérdida de la visión asociada con la trabeculectomía. A los 5 años, no se encontró evidencia que respaldara estas preocupaciones. Se requirió cirugía adicional en ambos brazos. En el brazo de tratamiento médico, 48 participantes (21,4%) se habían sometido a una trabeculectomía a los 5 años por glaucoma no controlado. Se realizó cirugía adicional en ambos brazos para tratar las consecuencias de la trabeculectomía, como la hipotonía. Las tasas fueron proporcionales entre los brazos en el contexto de las cirugías de trabeculectomía realizadas. Sin embargo, el 8% del grupo de trabeculectomía requirió una intervención para tratar la hipotonía clínicamente significativa, y se debe destacar la necesidad de la posibilidad de esta y otras intervenciones adicionales potenciales en los pacientes que consideren la trabeculectomía como una intervención primaria.

A los 5 años, el TAGS demostró que la cirugía de trabeculectomía primaria es más eficaz para reducir la PIO y prevenir la progresión de la enfermedad que el tratamiento médico primario en pacientes con enfermedad avanzada, con un perfil de seguridad similar. La trabeculectomía debe ofrecerse como una intervención primaria en pacientes con glaucoma avanzado.