Tratamiento Neurológico del Dolor Crónico

La cuidadosa selección del paciente es el paso más importante cuando se considera la opción del procedimiento ablativo para el tratamiento del dolor crónico, ya que la lesión del tejido nervioso es impredecible y las complicaciones neurológicas pueden ser clínicamente devastadoras. (1, 2, 3, 4, 9) De ahí que tienen que tomarse en cuenta las siguientes condiciones:

1. El dolor debe ser el problema principal por el cual el paciente busca la ayuda, y no la sintomatología acompañante.

2. El dolor debe ser incapacitante, de tal manera que se acepten los riesgos contra los beneficios del procedimiento propuesto.

3. Todas las modalidades no quirúrgicas deben haber sido utilizadas antes de sugerir un procedimiento ablativo.

4. La técnica más simple debe ser la primera opción a considerarse.

El gran número y variedad de procedimientos neuroquirúrgicos para aliviar el dolor crónico ofrecen la posibilidad de un tratamiento adecuado con buenos resultados. Las técnicas pueden dividirse en dos grandes grupos, aquéllas que se llevan a cabo intracranealmente y las que se efectúan en la médula espinal.

Los pacientes que presentan condiciones generales compatibles con una intervención quirúrgica pueden someterse a un procedimiento ablativo con la condición de que el dolor esté topográficamente bien limitado. (1, 2, 3, 4, 8, 9)

1. Procedimientos en la Médula Espinal
Rizotomía Posterior
Consiste en seccionar la raíz posterior intrarraquídea, para lo que se realizan laminectomía y apertura dural. Los candidatos para este tipo de cirugía ablativa son quienes tienen una sobrevida mayor a dos meses y pacientes con síndromes dolorosos superiores a C2 o cervical alto, en la región lumbar y con dolor que afecte la región perineococcígea. Grandes zonas dolorosas no se consideran debido a que tendría que seccionarse un significativo número de raíces.

Los resultados varían considerablemente de acuerdo a la cantidad del tejido involucrado; los beneficios más notables se observan en neoplasias pélvicas y dolor bien delimitado. (1, 7, 8, 9)

Cordotomía
Los reportes indican que aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor secundario a cáncer unilateral presenta alivio inmediato, uno de cada cuatro muestra mejoría parcial, del resto uno de cada cuatro podría no obtener ningún beneficio, (1) en la mitad de los pacientes el dolor reaparece alrededor de los seis meses posteriores y 10 por ciento de ellos sufre anestesia dolorosa. (1,8) La morbilidad reportada es de ocho por ciento, principalmente en forma de anestesia dolorosa y paresias en miembros pélvicos.

Mielotomía
La mielotomía se basa en la sección longitudinal de la médula espinal, puede llevarsela cabo tanto en casos de dolor maligno como benigno y debe considerarse antes que la estimulación cuando existen síndromes de sección medular.

Esta técnica se indica en pacientes con dolor de miembros pélvicos bilateral o dolor visceral, los resultados son variables dependiendo de las series (1,8) posiblemente por la diferencia en la selección de los pacientes y el sitio de la mielotomía. Desafortunadamente produce efectos indeseables como hiperestesias, disminución de la propiocepción, parestesias o disestesias, paresias y mortalidad (ocho por ciento). (1, 2, 3, 8)

DREZtomía
El concepto DREZ se mantiene como expresión técnica que indica la zona de entrada de la raíz dorsal (Dorsal Root Entry Zone). A este nivel, como indica Sindou en su tesis doctor al, las fibras aferentes se disponen funcional y anatómicamente segregadas de acuerdo con su grosor y destino. El objetivo terapéutico es que las fibras finas reagrupadas lateralmente en la DREZ, y que van a generar la vía extralemniscal, sean destruidas sin por ello lesionar y preservando las fibras gruesas. Los neurocirujanos, por generalización, aplican el término DREZ al método ablativo de dicha zona, pero ello puede inducir a error, dado que la estimulación crónica con electrodos implantados a nivel medular tiene también por objeto influir sobre esta zona anatomofuncional que es la DREZ.

Elegir la opción de la ‘DREZtomía’ suele requerir que otras técnicas se hayan desechado; las indicaciones de este procedimiento son los tics dolorosos, la anestesia dolorosa y la neuralgia postherpética, entre otros.

Se reportan con morbilidad del 8 a 10 por ciento principalmente paresias o persistencia del dolor; los resultados varían según las series, pero en general se obtiene un alivio del dolor de 75 por ciento o más. Los pacientes que manifiestan dolor secundario a lesiones centrales responden mejor a DREZ que quienes tienen lesión de nervio periférico. A través del seguimiento a cinco años fue evidente que 66 por ciento de los casos presentan recurrencia del síntoma. (1, 7, 8)

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*Médicos Adscritos a la Unidad de Neurocirugía y Neurología del Hospital General de México.