Tratamiento menos agresivo mejor en el shock cardiogénico

UNIVERSIDAD DE YALE

New Haven, Connecticut - A veces, menos es más cuando se trata a pacientes cardíacos que entran en shock después de un ataque cardíaco.

Un nuevo estudio encontró que más del 30 por ciento de los pacientes hospitalarios que tienen un ataque cardíaco complicado por la presión arterial baja se someten a un tratamiento agresivo en el que se colocan stents coronarios en los vasos sanguíneos cardíacos que muestran cualquier restricción del flujo sanguíneo al corazón. Esto está sucediendo a pesar de la existencia de un enfoque menos agresivo, llamado estrategia de "solo el vaso culpable", que coloca stents solo en los vasos sanguíneos bloqueados que causaron el ataque cardíaco.

El estudio, dirigido por Yale and Beth Israel Deaconess Medical Center, analizó a los pacientes que se sometieron a cualquiera de los dos procedimientos en hospitales de Estados Unidos de 2009 a 2018. El objetivo del estudio era evaluar los patrones en el uso del procedimiento agresivo de múltiples vasos.

En 2017, un estudio no relacionado encontró que el procedimiento más agresivo puede conducir a una tasa de muerte más alta que el tratamiento más conservador. Pero hasta ahora, ninguna investigación ha examinado patrones en el uso de los dos tratamientos, como la frecuencia relativa y su variación entre hospitales.

"Nuestro trabajo enfatiza la necesidad de optimizar las prácticas de atención para un grupo de pacientes que experimentan resultados realmente malos", dijo el Dr. Rohan Khera, profesor asistente de medicina cardiovascular en Yale y primer autor del estudio. "En este caso, menos es más."

El autor principal del estudio es el Dr. Robert Yeh, del Centro Médico Beth Israel Deaconess.

En general, más de un tercio de todos los pacientes con ataque cardíaco que entran en estado de shock mueren durante su presentación inicial en el hospital. Aproximadamente la mitad de ellos mueren en un año. Por el contrario, la tasa de mortalidad de los pacientes con ataque cardíaco que no entran en shock es inferior al 5%.

A pesar de las preocupaciones sobre la colocación agresiva de stents en múltiples vasos sanguíneos planteados en la investigación de 2017, dijo Khera, su equipo no encontró señales tempranas de que sus revelaciones hayan afectado la proporción de pacientes que se someten a enfoques de colocación de stents agresivos versus más conservadores.

Pero, dijo, el equipo encontró una amplia variación entre los hospitales en cuanto al enfoque que utilizan, y que "los hospitales que utilizan tratamientos de vasos múltiples con mayor frecuencia tienen peores resultados para los pacientes".

Resumen
Importancia

El shock cardiogénico después de un infarto agudo de miocardio (IAM) se asocia con una alta mortalidad, particularmente entre los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias multivaso.

La evidencia reciente sugiere que el uso de intervención coronaria percutánea (ICP) multivaso puede estar asociado con daños. Sin embargo, se sabe poco sobre los patrones recientes de atención y los resultados para esta población de pacientes.

Objetivo

Evaluar patrones en el uso de ICP multivaso frente a ICP del vaso culpable en el IAM y el shock cardiogénico y los resultados en los EE. UU. De 2009 a 2018.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte identificó a todos los pacientes en el Registro CathPCI) con IAM y shock cardiogénico que tenían enfermedad coronaria multivaso y se sometieron a PCI entre el 1 de julio de 2009 y el 31 de marzo de 2018.

Exposiciones

PCI multivaso o del vaso culpable para IAM y shock.

Medidas y resultados primarios

El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria. Se evaluaron las tendencias temporales y la variación hospitalaria en las estrategias de PCI, al tiempo que se tuvieron en cuenta las diferencias en la combinación de casos utilizando modelos jerárquicos.

Como resultado secundario, se evaluó la asociación de la estrategia PCI con los resultados posteriores al alta en el subconjunto de pacientes que eran beneficiarios de Medicare.

Resultados

De 64301 pacientes (edad media [DE], 66,4 [12,5] años; 20366 [31,7%] mujeres; 54538 [84,8%] blancos) con IAM y shock en 1649 hospitales de EE. UU., el 34,9% tenía PCI primaria multivaso. En el subgrupo de 48943 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el 31,5% se sometió a ICP multivaso.

Entre 2009 y 2018, este porcentaje aumentó un 6,7% anual para el IAM y un 5,8% para el IAMCEST. En general, la ICP multivaso se asoció con un mayor riesgo ajustado de complicaciones intrahospitalarias (odds ratio [OR], 1,18; IC del 95%, 1,14-1,23) y con una mayor mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAMCEST (OR, 1,11; 95%). % IC, 1,06-1,16).

Entre los beneficiarios de Medicare, el uso de PCI multivaso no se asoció con la mortalidad al año posterior al alta (51,5% frente al 49,8%; OR ajustado al riesgo, 0,97; IC del 95%, 0,90-1,04; p = 0,37).

Se encontró una variación hospitalaria significativa en el uso de ICP multivaso, con una tasa de ICP multivaso más alta para pacientes similares entre hospitales (mediana de OR, 1,37; IC del 95%, 1,33-1,41).

Los pacientes de hospitales con altas tasas de ICP en el uso de STEMI tuvieron una mayor mortalidad intrahospitalaria ajustada al riesgo (cuartil de ICP multivaso hospitalario más alto frente al más bajo: OR, 1,10; IC del 95%, 1,02-1,19).

Los datos se basan en la intervención coronaria percutánea (ICP) multivaso durante el cateterismo índice. El IAM indica infarto agudo de miocardio; MACE, evento cardiovascular adverso importante (incluida la muerte posterior al alta, IAM recurrente o revascularización adicional).

Conclusiones y relevancia

Este estudio de cohorte encontró que la ICP multivaso se utiliza cada vez más como estrategia de revascularización en el IAM y el shock y que los hospitales que utilizan más ICP multivaso, especialmente entre los pacientes con IAMCEST, tienen peores resultados.

Con evidencia reciente que sugiere daños con esta estrategia, parece haber una necesidad urgente de cambiar la práctica y mejorar los resultados en esta población de alto riesgo.