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/ Published on May 20, 2003

Nuevo enfoque terapéutico

¿Tratamiento médico o quirúrgico en el dolor pelviano crónico?

Hoy en día, conocemos más los mecanismos por los que esta patología se origina y los procesos inmunológicos involucrados en su progresión.

Author: Dr. Craig Winkel

Fuente: Contemporary Ob/Gyn 2003;4:44-56

Index
1. Desarrollo
2. Efectos adversos, tratamientos y conclusiones
3. Bibliografía


La incidencia de la endometriosis ha aumentado en los últimos años. No está claro si esto se debe a una mayor habilidad para hacer el diagnóstico, al aumento en el número de laparoscopías o al incremento de los factores predisponentes. También conocemos más los mecanismos por los que esta patología se origina y los procesos inmunológicos involucrados en su progresión.

Pero, en lo que respecta al manejo clínico de la enfermedad, no podemos decir lo mismo. No podemos afirmar si el tratamiento médico es mejor que el quirúrgico para el tratamiento del dolor o para los casos de esterilidad. Desafortunadamente, no hay trabajos prospectivos, randomizados que comparen los resultados del manejo clínico con el quirúrgico en las mujeres con endometriosis y dolor pelviano. Es así que los tratamientos se dirigen a aliviar los síntomas, frustrando tanto al médico como a la paciente. En este artículo se realiza una revisión de las distintas estrategias terapéuticas.

Tratamientos para la endometriosis

En el 78% al 86% de las laparoscopias por dolor pelviano crónico se puede observar algún foco de endometriosis. También se encuentra en el 45% de las mujeres fértiles asintomáticas que se someten a una ligadura tubaria y puede estar presente en el 25% de las mujeres sin lesiones visibles. Por otro lado, el valor predictivo positivo de la visualización laparoscópica de las lesiones de endometriosis es del 43% al 45%. Esta imprecisión diagnóstica puede confundir los datos de un trabajo si no se requiere el diagnóstico histológico para la inclusión de pacientes en ese estudio.

Tratamiento médico

Los tratamientos médicos se basan en la presunción de que la endometriosis requiere una acción estrogénica cíclica para permanecer activa como enfermedad. Por lo tanto, los tratamientos intentan generar un estado de seudo embarazo con el uso de anticonceptivos orales o progestágenos o un estado de seudo menopausia a través del uso del danazol o los análogos de GnRH

Anticonceptivos orales: Los anticonceptivos orales son muy utilizados para el tratamiento del dolor pelviano crónico. Se prescriben generalmente junto con los antinflamatorios no esteroides para combatir la dismenorrea. No hay trabajos que comparen los anticonceptivos orales cíclicos con los continuos. La terapia continua salteando el placebo sería más conveniente y llevaría a la amenorrea. Si luego de tres meses los síntomas no disminuyen, se debería pasar a un tratamiento de segunda línea. No hay trabajos que avalen cambiar el anticonceptivo oral para intentar reducir los síntomas.

Progestágenos: Se pueden administrar por vía oral o parenteral. El acetato de medroxiprogesterona (MPA) disminuye el dolor al indicarlo en dosis de 50 mg diarios. El acetato de medroxiprogesterona de depósito es también (DMPA) efectivo. Altas dosis de progestágenos llevan a un down regulation a nivel pituitario y disminuye la esteroidogénesis ovárica. Las altas dosis de progestágenos llevan a la amenorrea por la supresión directa del endometrio y así podría suprimir las lesiones de endometriosis.

Danazol: El danazol es efectivo en el manejo del dolor por endometriosis. Actúa a través del down regulation pituitario lo que lleva a una disminución en la función ovárica. También afecta al sistema inmune y, teóricamente, inhibe la respuesta inmunológica a las lesiones de endometriosis.

Análogos de GnRH: Estos involucran tanto a los agonistas como a los antagonistas. La acción de los agonistas de GnRH es la disminución en la síntesis y secreción de la FSH y la LH. De esta manera, los ovarios permanecen quiescentes y producen menos hormonas. Los antagonistas de GnRH inhiben directamente a la GnRH logrando el mismo efecto que los agonistas de GnRH. Los antagonistas actúan en forma inmediata mientras que los agonistas tardan 10 a 14 días en lograr el down regulation pituitario.

Artículo comentado por la Dra. Marisa A. Géller, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.