Tratamiento médico de la diabetes

Acrónimos

arGLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1

GPA: glucosa plasmática en ayunas

HbA1c: hemoglobina glucosilada

iSGLT-2: inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa tipo 2

iDPP-4: inhibidor de dipeptidil peptidasa-4

IMC: índice de masa corporal

PTG: prueba de tolerancia a la glucosa

TRG: triglicéridos

Clasificación
Diabetes tipo 1	Destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, suele evolucionar hacia la deficiencia absoluta de insulina.
Diabetes tipo 2	Pérdida progresiva de producción de insulina por las células beta en un contexto de resistencia a la insulina.
Otras causas de diabetes	Diabetes gestacional, juvenil, enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística), inducida por químicos o fármacos (glucocorticoides, tratamiento de virus de inmunodeficienca humana/SIDA o luego de trasplante de órganos).

Diagnótisco
Glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dL. Prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas de una ingesta de 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dL. Se recomienda repetir la determinación. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5%. Realizar dos determinaciones separadas para confirmar el diagnóstico
Diabetes tipo 1	Es preferible HbA1C antes que la GPA Los marcadores autoinmunes son autoanticuerpos de células beta y autoanticuerpos contra el ácido glutámico carboxilasa. Cetoacidosis: suele ser la primera manifestación en niños y adolescentes. En los adultos existen suficientes células beta activas que previenen la cetoacidosis.
Prediabetes y diabetes 2	Prediabetes: HbA1c 5,7-6,4% o GPA 100-125 mg/dL o prueba de tolerancia a la glucosa 140-199 mg/dL. Se prefiere la HbA1c como factor pronóstico de detección. Adultos, realizar la pesquisa de diabetes tipo 2 y de factores de riesgo. Realizar las pruebas en cualquier individuo > 45 años. Si los resultados son normales repetir cada 3 años. Investigar en niños con sobrepeso después de los 10 años u otros factores de riesgo para prediabetes o diabetes 2. La prediabetes suele asociarse con obesidad, dislipidemia ( triglicéridos (TG) aumentados o bajo C-HDL) e hipertensión arterial.
Diabetes gestacional	La GPA es ≥ 105 mg/dL. La prueba de tolerancia a la glucosa en la primera hora es ≥ 190 mg/dL y luego de dos y tres horas es ≥ 165 y > 145 mg/dL, respectivamente.

Pruebas de diabetes y prediabetes en personas asintomáticas

Niños y adolescentes

Antecedentes maternos de diabetes gestacional, o diabetes en familiares de primero o segundo grado.
Signos de resistencia insulínica o cuadros clínicos asociados con resistencia insulínica (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, recién nacido con bajo peso).

Prediabetes

> Tratamiento

El enfoque múltiple previene o retarda la diabetes 2.

Estilo de vida

Actividad física

En personas jóvenes el aerobismo u otra actividad física (150 minutos x semana) mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal.
Ayuda a prevenir la diabetes gestacional.

Supresión del tabaco

Disminuye el riesgo de diabetes.
Puede aumentar la glucemia en los primeros meses

Alimentación

Dieta mediterránea.
Utilizar fármacos que, junto con modificaciones del estilo de vida, contribuyan a la reducción del peso.

Tratamiento farmacológico

Metformina: en la prediabetes con IMC ≥ 35 kg/m², personas < 60 años, mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Es económica y con bajos efectos adversos.

Advertencia: otros fármacos hipoglucemiantes no están aprobados para su empleo en la prediabetes.

Prevención del riesgo cardiovascular

Las personas con prediabetes suelen tener factores de RCV, como hipertensión arterial y dislipidemia, entre otros.
El tratamiento es el mismo que para la población general.
Se recomienda aumentar el control de riesgo cardiovascular

Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019.

Diabetes

Evaluación médica exhaustiva y detección de morbilidades asociadas

Vacunas

El paciente diabético debe tener un sistema inmunitario en condiciones adecuadas.

Realizar el siguiente plan de vacunación tanto en niños como en adultos:

Gripe: vacunación anual a partir de los 6 meses de edad.
Neumococo: en el niño menor de 2 años se recomienda PCV13. A partir de los 2 a 64 años deberán recibir la vacuna antineumocócica de polisacáridos PPSV23.
Hepatitis B: se administrará la vacuna en los pacientes de entre 18 y 59 años que no la tuvieran. En los pacientes ≥ 60 años no vacunados se administrará una serie de 3 dosis.

Controles de glucemia y valores de corte

HbA1c Es la principal herramienta para controlar la glucemia y tiene valor pronóstico de las complicaciones
Valor deseado	< 7% en adultos.
	< 8% en pacientes con antecedentes de episodios hipoglucémicos o que tienen dificultad para controlar la glucemia.
Determinaciones	2 veces por año en el paciente estabilizado y que alcanzó los valores adecuados de glucemia.
	Trimestralmente en el paciente que cambió el tratamiento o que no alcanzó los valores deseados de glucemia.
No es el método indicado en los pacientes con diabetes tipo 1 o 2 que tienen deficiencia grave de insulina.
El aumento de 1% de la HbA1c aumenta un 27% el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los tratamientos intensivos, como el implementado en el estudio ADVANCE, para reducir la HbA1c a menos de 6% no resultaron beneficiosos.

Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019. *Kranenburg G, Van der Graaf Y, Van der Leeuw J et al. The relation between HbA1c and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes with and without vascular disease. Diabetes Care. 2015 Oct;38:1930-6.

Correlación entre los valores de HbA1c y la glucemia. En los pacientes que reciben insulina, se recomienda el autocontrol estrecho de la glucemia
HbA1c (%)	Glucemia (mg/dl)
5,5-6,49	117-127	en ayunas
6,5-6,99	135-150
7,0-7,49	143-162
8,0-8,5	164-192
9,0	170-249	promedio en plasma
10,0	193-282	promedio en plasma

Recomendaciones sobre hipoglucemia
Glucemia < 70 mg/dL en personas conscientes	15-20 g de glucosa o cualquier forma de hidrato de carbono	Repetir el tratamiento si continúa con hipoglucemia.
		Una vez recuperada la normalidad, deberá ingerir algún alimento.
Glucemia < 54 mg/dL Nivel 2 de hipoglucemia	Glucagón

Control y técnicas de administración

> Administración de insulina

La mayoría de los adultos y los niños, particularmente los menores de 7 años, con DBT tipo 1 deben ser tratados en forma intensiva con insulina, en forma subcutánea mediante inyecciones múltiples o con una bomba de insulina. La elección del método depende de las características del paciente, de sus preferencias y de lo que resulte más beneficioso para el tratamiento.

> Lapicera y jeringa de insulina

Son los métodos de administración más comúnmente utilizados. Ambos son seguros y eficaces para lograr el control de la glucemia. El modelo depende de la habilidad del paciente para usarlo, sus preferencias, el tipo y la dosis de insulina requerida, así como el costo.

Más adecuada para personas con limitaciones manuales o escasa visión. Ventaja: el aplicador y la aguja vienen en la misma unidad con un botón inyector.	Tamaños: 1 mL (100 U), 0,5 mL (50 U) y 0,3 mL (30 U). Diseñada para un solo uso, pero un paciente con escasos recursos económicos puede emplearla varias veces, cuidando su limpieza y guardándola adecuadamente.

Bomba de insulina Facilita el control de la glucemia
	La bomba de insulina posee la misma eficacia que las inyecciones múltiples.. Constituye una alternativa en todos los adolescentes y niños, en especial, los menores de 7 años.

Parche de insulina
En el parche descartable al apretar un botón libera por vía subcutánea una infusión continua de insulina de acción rápida.

Autocontrol

Cuándo realizar las determinaciones
En ayunas	Posprandial	Antes de un ejercicio	Antes de acostarse

Tratamiento farmacológico: Diabetes tipo 1

Recomendaciones

La mayoría de las personas con diabetes tipo 1:

Deben ser tratadas con inyecciones diarias múltiples de insulina.
Deben usar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.

Relacionar la dosis de insulina posprandial con la ingesta de hidratos de carbono, los valores de glucosa antes de la inyección de insulina y antes de realizar ejercicio físico.
Las personas que utilizaron insulina subcutánea con buen resultado deben continuar con este esquema pasados los 65 años.
El insuficiente aporte de insulina, además de producir hiperglucemia, aumenta los valores de TG y la cetoacidosis.

Requerimiento de insulina

Dosis
En general, basada en el peso corporal	Inicio
Entre 0,4 y 1,0 U/kg/día Dosis mayores durante: la pubertad el embarazo algunas enfermedades clínicas	0,5 U/kg/día en personas con estabilidad metabólica	la mitad administrada en el período posprandial
		la otra mitad en el intervalo entre comidas

Asociaciones

Se ha intentado asociar algunos hipoglucemiantes orales o inyectables con la insulina, obteniéndose resultados muy relativos. La FDA no aprobó estas asociaciones.
Se encuentra en estudio un inhibidor dual SGLT-1 que, en caso de resultados favorables, sería el único hipoglucemiante aceptado para su uso asociado con insulina en DBT1.

Tratamiento quirúrgico

Trasplante de páncreas

Indicado cuando simultáneamente se efectúa trasplante renal o bien luego de haberse efectuado uno, en casos de cetoacidosis recurrente o ante crisis de hipoglucemia pese al control adecuado.
Requiere inmunosupresión indefinida.

Tratamiento farmacológico: Diabetes tipo 2

> Recomendaciones

Metformina Iniciar tratamiento desde el momento del diagnóstico
Una vez iniciado, se continuará el tratamiento mientras sea bien tolerado y no esté contraindicado. Se le pueden asociar otros fármacos, incluida insulina. Para la mayoría de los pacientes será el único tratamiento, combinado con modificaciones de los hábitos de vida. Eficaz, económica y segura. Puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. Comparada con sulfonilureas, metformina como primera línea terapéutica ejerce efectos beneficiosos sobre la HbA1c, la reducción del peso y la mortalidad cardiovascular. Efectos adversos: gastrointestinales, como como molestias abdominales y diarrea.
Segura para el aparato renal, siempre que la tasa de filtrado glomerular sea ≥ 30 mL/min/1,73 m².
Formulación de acción rápida: 2 veces por día.	Formulación de liberación prolongada: 1 vez por día.
Advertencia: El tratamiento prolongado puede producir déficit de vitamina B12; controlar sus valores, particularmente en pacientes con anemia y neuropatía periférica.

Tratamiento coadyuvante

Si el valor deseado de HbA1c no se logra después de 3 semanas de tratamiento con metformina y el paciente no tiene enfermedad cardiovascuolar o enfermedad renal crónica, se puede asociar a metformina cualquiera de las siguientes opciones: sulfonilurea, tiazolidinediona, iDPP-4, iSGLT2, agonista del GLP-1 o insulina basal.
Se administrará insulina como tratamiento coadyuvante cuando hay signos de catabolismo (pérdida de peso),
Se iniciará tratamiento con insulina cuando hay síntomas de hiperglucemia, cuando el valor de HbA1c es > 10% o la glucemia es ≥ 300 mg/dL, incluso al momento del diagnóstico.

arGLP-1

En pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica como parte del régimen hipoglucemiante.
En lugar de insulina cuando el paciente que requiere mayor efecto hipoglucemiante.

iSGLT-2

En pacientes con enfermedad cardiovascular o renal crónica, como parte del régimen hipoglucemiante.

Aspectos generales

Considerar la terapia dual en los pacientes de reciente diagnóstico cuando la HbA1c es mayor del 1,5% del valor deseado.
Controlar el régimen terapéutico cada 3 a 6 meses y realizar los ajustes necesarios de acuerdo con los resultados.

Características a tener en cuenta al emplear fármacos hipoglucemiantes
Fármaco	Eficacia	Acción HPG	Aparato cardiovascular	Riñón	Otras acciones
Metformina	Alta	No	Beneficio sobre ECV	Contraindicada en baja tasa de filtrado glomerular	Trastornos GI. Déficit vit. B12
iSGLT-2	Media	No	Beneficio sobre ECV e IC: empagliflozina, canagliflozina	Beneficiosas; requieren ajuste de la dosis	Canagliflozina: riesgo de amputación y fracturas. Infecciones urinarias, dislipidemia, hipotensión
arGLP-1	Alta	No	Liraglutida beneficia ECV	Liraglutida beneficia. Ajustar dosis con exenatida y lixisenatida. Riesgo de daño renal al inicio	Liraglutida: riesgo de tumor de tiroides de células C. Trastornos gastrointestinales
iDPP-4	Media	No	Riesgo de IC con saxagliptina, alogliptina.	Ajustar dosis con: saxagliptina, sitagliptina, alogliptina	Riesgo de pancreatitis. Dolores articulares
TZD	Alta	No	Beneficio con pioglitazona. Riesgo de IC	No producen daño renal, no se recomiendan en ERC por retención de líquidos	IC: pioglitazona rosiglitazona. Riesgo de fracturas. Riesgo de cáncer de vejiga con pioglitazona. Dislipidemia con rosiglitazona
Sulfonilureas	Alta	Sí	Neutral	No se recomienda gliburida	Tolbutamida: mayor riesgo de mortalidad CV. Actualmente desplazada
Insulina	Máxima	Sí	Neutral	Usar dosis bajas ante la disminución de la tasa de filtrado glomerular	Riesgo de hipoglucemiacon NPH

Acción HPG: hipoglucemiante; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; IC: insuficiencia cardíaca.

Tratamiento hipoglucemiante de la diabetes tipo 2

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ECV; enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular. Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019

Enfoque terapéutico de la enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica –definida como enfermedad coronaria, cerebrovascular o periférica– es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el paciente diabético.

Hipertensión arterial: recomendaciones

Registrar la presión arterial en cada visita clínica

Con valores ≥ 140/90 mmHg se iniciará tratamiento antihipertensivo

Paciente con diabetes + hipertensión arterial
Debe controlar la presión arterial en su domicilio
Valores deseados
Con riesgo alto de enfermedad cardiovascular		Llevar a < 130/80 mmHg
Con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular		Llevar a < 140/90 mmHg
Embarazada en tratamiento por hipertensión arterial preexistente		Mantener en 120-160/80-105 mmHg para minimizar el crecimiento fetal alterado
Tratamiento
Embarazo	Labetalol, metildopa y nifedipina de acción prolongada. Los IECA, BRA y espironolactona están contraindicados por ser teratogénicos.
Presión arterial ≥ 160/90 mmHg	Tratamiento con dos fármacos que reduzcan el riesgo cardiovascular: IECA, BRA, diuréticos tiazídicos y BCC (bloqueantes de los canales de calcio). Estos fármacos son superiores a los betabloqueantes para reducir el riesgo cardiovascular.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueantes de receptores de angiotensina.

Estudio ACCORD

+ de 4700 participantes con diabetes 2 y antecedentes o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

Estudio HOT

Con 18.790 participantes, de los cuales 1501 eran diabéticos

No demostró beneficio alguno cuando se pretende realizar tratamiento intensivo de la hipertensión arterial para bajar la presión sistólica a < 120 mmHg.

Globalmente no mostró beneficio en reducir la presión diastólica a < 80 mmHg, pero en el subgrupo con diabetes 2 se redujo significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Dislipidemia: recomendaciones

Obtener perfil lipídico al inicio del diagnóstico de diabetes y anualmente en caso de iniciar tratamiento hipolipemiante.

En primer término, se indicará dieta baja en grasas saturadas y trans, y rica en ácidos grasos omega 3.

Tratamiento
Si tiene enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular, independientemente de la edad	Tratamiento intensivo con estatinas
	Valor de C-LDL ≥ 70 mg/dL con dosis máxima de estatina, agregar ezetimibe o inhibidor de la PCSK9. El estudio IMPROVE-IT: estatinas + ezetimibe redujo el riesgo de episodios cardiovasculares
Si tiene TG ≥ 500 mg/dL	Investigar causas secundarias de hipertrigliceridemia. En caso de riesgo cardiovascular a 10 años > 7,5%, agregar fibratos a la estatina. La asociación estatina + niacina no es beneficiosa
Embarazo	Advertencia: Las estatinas están contraindicadas.

Enfoque de la obesidad

Alta asociación entre obesidad y diabetes

Reducción de la obesidad
Mejor control de la enfermedad

Opciones terapéuticas según el IMC

	IMC (kg/m²)
	25,0-26,9	27,0-29,9	≥ 30
Dieta y actividad física	+	+	+
Farmacoterapia	-	+	+
Cirugía metabólica	-	-	+

Farmacoterapia. hipoglucemiantes y otros fármacos que impactan sobre el peso corporal?

Hipoglucemiantes
Reducen el peso	Biguanidas: metformina Inhibidores de alfa-glucosidasa arGLP-1 iSGLT-2 Análogos de amilina
Neutros	iDPP-4 (entre los que se encuentra la vildagliptina)
Aumentan el peso	Secretagogos de insulina Insulina Tiazolidinedionas
Fármacos para otras afecciones que aumentan el peso
Antipsicóticos: clozapina, olanzapina, risperidona
Antidepresivos: tricíclicos, IRSS, IMAO
Glucocorticoides
Anticonvulsivos: gabapentina

arGLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; iSGLT-2: inhibidor del cotransportador de sodio/glucosa tipo 2; iDPP-4: inhibidor de dipeptidil peptidasa-4; IRSS: inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa. Adaptado de Standards of Medical Care in Diabetes-2019.

Ningún fármaco para reducir el peso interfiere con la diabetes; por el contrario, la mayoría contribuye a la reducción de la glucemia y retarda la progresión de la enfermedad.

Poblaciones especiales

> Niños y adolescentes

En la población infantil la epidemiología, la fisiopatología, la evolución y la respuesta terapéutica de la diabetes tipo 1 son diferentes a las del adulto. Además, hay diferencias entre el manejo de la diabetes 1 y la diabetes 2 dentro de la población de niños y adolescentes.

Recomendaciones diabetes 1
En el momento del diagnóstico y durante el seguimiento se evaluarán aspectos psicosociales que puedan afectar el tratamiento. La mayoría de los niños deben recibir regímenes intensivos de insulina (múltiples inyecciones diarias o infusiones subcutáneas continuas). Se harán múltiples controles diarios de la glucemia. Evaluar la función tiroidea y controlar los valores de presión arterial y el perfil lipídico. Descartar trastornos de la alimentación. Pesquisar enfermedad celíaca y en caso de existir consultar con dietología.
Alimentación	El control de los hidratos de carbono es esencial para alcanzar valores estables de glucemi
Ejercicio	Durante 60 minutos,por día con un mínimo de 3 veces por semana. Controlar la glucemia antes y después
Valores deseados
HbA1c	< 7,5%
Glucemia	Previo a las comidas	90-130 mg/dL
	A la hora de dormir	90-150 mg/dL
Dislipidemia	En mayores de 10 años con C-LDL > 160 mg/dl: agregar estatina. En mayores de 10 años con C-LDL > 130 mg/dl y riesgo cardiovascular: agregar estatina.
Índice en orina albúmina/creatinina > 30 mg/g	Agregar un iECA
Recomendaciones diabetes 2
Pesquisar diabetes 2 o prediabetes en niños y adolescentes ≥ 10 años con sobrepeso/obesidad y que tienen uno o más factores de riesgo para diabetes.
Pacientes con HbA1c < 8,5%		Iniciar tratamiento con metformina + ejercicio y estilo de vida si tiene sobrepeso/obesidad.
Paciente sintomático con glucemia ≥ 250 mg/dL y HbA1c ≥ 8,5%		Iniciar insulina basal y metformina en dosis escalonada
Si hay cetoacidosis		Iniciar con insulina subcutánea o intravenosa. Una vez corregida, agregar metformina
Dislipidemia El punto de corte óptimo es C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 35 mg/dL y TG < 150 mg/dL		Si pasados 6 meses con dieta y cambios de estilo de vida, persiste dislipidemia, agregar estatina hasta lograr C-LDL < 100 mg/dL. Si TG > 400 mg/dL en ayunas, optimizar glucemia e iniciar fibratos hasta lograr < 400 mg/dL
Índice en orina albúmina/creatinina > 30 mg/g		Agregar un IECA

Embarazadas

Recomendaciones
Si presenta diabetes preexistente, debe ser evaluada por un grupo multidisciplinario incluidos endocrinólogo y dietólogo.
Valores deseados
HbA1c		< 6%
Glucemia (diabetes tipos 1 y 2)		Ayunas	< 95 mg/dL
		1 hora posprandial	< 140 mg/dL
		2 horas posprandial	< 120 mg/dL
Control de presión arterial en mujeres hipertensas		De 120-160 y 80/105 mmHg
Tratamiento
El tratamiento preferido es la insulina porque no atraviesa la placenta. Modificar los hábitos de vida.
Al término del primer trimestre	Agregar aspirina 60-150 mg/d para prevenir preeclampsia.
Hipertensión arterial	Labetalol, metildopa, prazosina, nifedipina, clonidina y diltiazem. Evitar IEC y BRA. No se recomienda atenolol.

Personas diabéticas de edad avanzada (> 65 años)

Recomendaciones
Pesquisar deterioro cognitivo precoz y depresión anualmente. También pesquisar complicaciones de la diabetes. Evitar la hipoglucemia ajustando los objetivos terapéuticos y los fármacos administrados. Tratar la hipertensión arterial y la dislipidemia.
Valores deseados
Con estado psicofísico normal	HbA1c < 7,5%
En presencia de enfermedades asociadas	HbA1c < 8,0-8,5%
Tratamiento
Metformina es el fármaco de primera línea. Segura en pacientes con tasa de filtrado glomerular Usar con cautela en casos de insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva.
De los restantes hipoglucemiantes, los mejor tolerados son los IDPP-4

Tratamiento médico de la diabetes

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