Tratamiento empírico de primera línea para la OMA en la era de la vacuna heptavalente

Aunque la prescripción de antibióticos ha disminuido en los últimos 10 años, la otitis media aguda continúa siendo la entidad más común de tratamiento antibiótico en niños en los Estados Unidos.  Las recientes normas para el tratamiento de niños con OMA simple sugieren dos modalidades  diferentes de manejo que dependen de la edad del niño, la severidad de la enfermedad y el diagnóstico médico de certeza. Si existe buena comunicación del padre con el médico, se recomienda considerar el uso de tratamiento sintomático con la observación cuidadosa del niño durante 48 a 72 horas para todos los niños con enfermedad  no severa (otalgia leve y fiebre <39°C) en mayores de 2 años de edad. Para niños de 6 meses a 2 años de edad, esta "opción de observación" debe ser considerada sólo para los niños con enfermedad no severa en quienes el diagnóstico es incierto. Para todos los niños con enfermedad severa (otalgia moderada a severa o fiebre mayor a 39°C) y niños menores con diagnóstico de certeza de OMA, se recomienda el tratamiento con amoxicilina  a altas dosis (80-90 mg/kg por día).

La amoxicilina es selectiva para tratar al Estreptococo  pneumoniae, el patógeno bacteriano mas  frecuentemente asociado con OMA y probablemente de resolución espontánea.  Para proporcionar tratamiento eficaz al S. pneumoniae, la dosis prescrita de amoxicilina debe ser adecuada para mantener la concentración sérica sobre la concentración inhibitoria mínima (MIC) para 40% a 50% del intervalo de dosis.

La vacuna conjugada contiene polisacáridos de 7 serotipos de S pneumoniae,( PCV7) la mayoría normalmente asociado con enfermedad neumocóccica invasiva en los niños en los Estados Unidos. Cinco de estos serotipos son responsables de la resistencia antibiótica entre pneumococos, incluyendo la resistencia de alto nivel a la penicilina, resistencia a macrólidos, y multi-resistentes. Recientes estudios  han informado una reducción significativa de enfermedad neumocóccica invasiva debido a la vacuna  y reducción de serotipos resistentes a la penicilina, una reducción en el número total de episodios de OMA en los niños <2 años de edad de 6% a 9% y una reducción de fallos terapéuticos. El impacto del uso extendido de PCV7 en la epidemiología de la OMA en la comunidad no es conocido pero puede requerir una reevaluación de las normas de tratamiento.  
 
Los objetivos de este estudio eran dobles: (1) estimar el predominio local de S pneumoniae no susceptible a la penicilina y amoxicilina después del uso extendido de la vacuna pneumococcica heptavalente conjugada y (2) revisar las recomendaciones comunidad específicas para el tratamiento antibiótico de primera línea de la  OMA.

Para dicho estudio se estudiaron a los niños <7 años de edad con infecciones respiratorias superiores agudas que consultaban en consultorios pediátricos de la comunidad en St Louis, Missouri entre 2000 y 2004. Se excluyeron niños tratados con un antibiótico en las últimas 4 semanas. El S pneumoniae se aisló de hisopados nasofaríngeos por técnicas habituales. Los aislamientos con una concentración inhibitoria mínima la penicilina >2 µg/mL se consideraban S. pneumoniae no susceptibles a la amoxicilina.   
  
Resultados. Ingresaron  327 pacientes en el estudio. Entre 2000 y 2004, la cobertura con 3 dosis de vacuna neumocóccica heptavalente aumentó de 0% a 54%, pero la portación nasofaríngea de S. pneumoniae se mantenía estable en 39%. El predominio de S pneumoniae no susceptible a la penicilina disminuyó de 25% a 12% entre los pacientes, no variaba en <2 años de edad, estaba reducido en los niños con 3 dosis de vacuna neumocóccica heptavalente, y aumentó en asistentes a guarderías pero reducido en asistentes que tenían 3 dosis de dicha vacuna. El predominio de S pneumoniae no susceptible a la amoxicilina en pacientes se mantuvo <5%.   
  
Discusión 
   
Los resultados de este estudio tienen implicancias importantes para el tratamiento antibiótico empírico de primera línea de la OMA en esta comunidad. La probabilidad que la infección fuera por S. pneumoniae  resistente a la penicilina disminuyó significativamente entre 2000 y 2004, y la probabilidad que la infección fuera por S. pneumoniae resistente a la amoxicilina permanecía baja (<5%). La explicación más probable de esta reducción significativa en aislamientos resistentes en esta comunidad y en otras áreas de los EEUU es debida a los efectos directos e indirectos a la introducción y uso extendido de PCV7.

También puede contribuir la reducción en el uso de antibióticos en los niños. Otros han observado un aumento de OMA debido al Haemophilus influenzae en la era post-PCV7. Sin embargo la proporción de portadores de S. pneumoniae en niños sintomáticos en esta comunidad sugiere que la probabilidad de OMA sea causada por esta bacteria no haya cambiado significativamente. Los autores no pudieron identificar serotipos de S. pneumoniae en este estudio, pero es probable que los serotipos de PCV7 resistentes a los antibióticos ß-lactámicos fueran reemplazados por los serotipos no incluidos en la vacuna. 
 
Aunque 5% de niños sintomáticos portaban S. pneumoniae penicilino-resistente o amoxicilina-resistente en su nasofaringe, el valor predictivo de esta prueba para la presencia de S. pneumoniae en el líquido de oído medio es <50%, sugiere que <5% de niños con síntomas de OMA tendrán neumococos resistentes en su oído medio. Los estudios clínicos y farmacocinéticos sugieren que la amoxicilina a dosis (40-45 mg/kg por día) es eficaz en el tratamiento de todas las infecciones de oído medio causadas por S. pneumoniae con una MIC 2 µg/mL de penicilina. Por consiguiente, ésta dosis (40-45 mg/kg por día) en lugar de (80-90 mg/kg por día) debe utilizarse como tratamiento eficaz en la mayoría de los niños en esta comunidad con OMA simple y que requieren tratamiento antibiótico. Éstas recomendaciones de tratamiento pueden necesitar ser revisadas si la distribución de patógenos bacterianos es diferente.  
 
Las recientes normas no tienen en cuenta para el manejo de la OMA si el paciente concurre a guardería o está vacunado con PCV7. Sin embargo, los datos obtenidos por los autores de este artículo sugieren que estos factores tienen un efecto importante en la probabilidad de infección con S. pneumoniae no susceptible. Asistentes a guarderías tenían mas probabilidad de portar NSSP y NSSP-A en su nasofaringe y los niños vacunados con 3 dosis de PCV7 tenían protección a la colonización con cepas resistentes, sin tener en cuenta el estado de cuidado del niño. Esto significa que para niños vacunados en quienes el tratamiento antibiótico se requiere, la amoxicilina a dosis normales debe proporcionar tratamiento eficaz, sin tener en cuenta su estado de cuidado de niño. La portación de NSSP-A era más alto en asistentes a guarderías que no habían recibido 3 dosis de PCV7, sugiriendo que este grupo de niños más probablemente requieran tratamiento antibiótico con amoxicilina a altas dosis.

 
El predominio creciente de aislamientos con resistencia intermedia a la penicilina en los últimos 2 años está preocupando. Aunque este hallazgo puede ser artifactual y simplemente reflejar los números inestables de una muestra pequeña, ha sido mencionado en otras comunidades y puede reflejar una respuesta de adaptación de serotipos no vacinales de neumococos al uso extendido de amoxicilina a dosis altas, amoxicilina-clavanulánico, u otros antibióticos de amplio espectro. La anulación del uso innecesario de antibióticos continúa siendo indispensable para mantener la susceptibilidad antimicrobiana de estas cepas. Con este fin, los autores apoyan las recientes normas basadas en la evidencia para el manejo de la OMA: el uso de tratamiento sintomático y la observación cuidadosa como el tratamiento de primera línea de la  OMA simple en niños que tienen enfermedad no severa. Estas recomendaciones se apoyan en recientes estudios randomizados.

Conclusiones. En esta comunidad, el uso extendido de vacuna pneumococica heptavalente ha reducido el predominio de S pneumoniae no susceptible a la penicilina, y el predominio de S pneumoniae no susceptible a la amoxicilina es bajo (<5%). Si se elige el tratamiento antibiótico para los niños con otitis media aguda, los autores recomiendan el tratamiento con amoxicilina a dosis habituales (40-45 mg/kg por día) para los niños con 3 dosis de vacuna neumocóccica heptavalente, sin tener en cuenta la edad y estado de cuidado del niño. Debe usarse amoxicilina a altas dosis para los niños con <3 dosis de vacuna neumocóccica heptavalente y aquéllos tratados recientemente con un antibiótico. Los estudios futuros deben evaluar los cambios en la distribución de patógenos bacterianos en la OMA post era de la PCV7.