El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico común, crónico y debilitante. En la mayoría de las personas con TOC, los síntomas comienzan en la infancia o la adolescencia.
La identificación temprana y el tratamiento eficaz del TOC son importantes para prevenir una cascada de trastornos del desarrollo que se prolonguen hasta la edad adulta. El TOC no tratado se asocia con depresión, abuso de sustancias e intentos de suicidio.
Los tratamientos incluyen la terapia de exposición y prevención de respuesta (EPR) y el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs). La EPR es una forma de terapia cognitivo-conductual (TCC).
Se incluyeron informes primarios de 71 ensayos clínicos aleatorizados (ECA); 24 evaluaron tratamientos farmacológicos, 31 fueron estudios de intervenciones conductuales y 16 estudiaron tratamientos combinados conductuales y farmacológicos. Se realizó un metanálisis en red (MAR) para cada uno de los resultados. En orden decreciente de tamaño y complejidad de la red, estos incluyeron la gravedad del TOC (medidos por CY-BOCS o Y-BOCS), la remisión, la gravedad global (escala de Impresiones Clínicas Globales-Gravedad [CGI-S]) y la Escala de Acomodación Familiar.
Se realizó un metanálisis por pares de 5 ensayos clínicos que evaluaron si la D-cicloserina aumenta el efecto de la EPR y reportaron los resultados de CY-BOCS y CGI-S. Diecinueve ensayos fueron excluidos de los metanálisis.
Hubo evidencia de 12 comparaciones por pares entre 5 intervenciones (ISRS, clomipramina, EPR, EPR vía telesalud [EPR remota] y EPR + ISRS) y 3 condiciones de control: placebo (pastilla), grupo de trabajo y grupo de control de conducta. La mediana de tiempo de finalización del tratamiento fue de 12 semanas.
Los tratamientos que incluyeron EPR (EPR + ISRS, EPR y EPR remota) constituyeron las 3 intervenciones mejor clasificadas, lo que sugiere que podrían ser los tratamientos más efectivos. Los medicamentos (antidepresivos tricíclicos [ATC] e ISRS) se clasificaron en el medio, mientras que las 3 condiciones de control (control de comportamiento (CC), placebo en pastillas y lista de espera (LE)) ocuparon los puestos más bajos.
> Remisión
Trece estudios informaron el número de participantes cuyo TOC remitió al final del tratamiento en un plazo de 11 a 17 semanas. En estos estudios, la remisión se definió de forma variable como "remisión clínica" subjetiva o utilizando puntos de corte CY-BOCS. Las tasas de remisión fueron similares en participantes que recibieron EPR remota frente a EPR presencial. Las tasas de remisión fueron similares en los participantes que recibieron EPR frente a ISRS y en los que recibieron ISRS frente a ATC.
> Gravedad de los síntomas del TOC (CGI-S)
La CGI-S es una evaluación global de la gravedad general del TOC, con 6 categorías de gravedad: de 0 (sin deterioro funcional) a 6, que es extremadamente grave (funciona principalmente con asistencia).
> Escala de Acomodación Familiar
La Escala de Acomodación Familiar (EAF) es una entrevista semiestructurada de 12 ítems, evaluada por un médico, diseñada para evaluar la adaptación familiar a los síntomas de TOC del niño. La adaptación es un cambio en el comportamiento familiar con el objetivo de reducir la angustia en los jóvenes con TOC. Una mayor adaptación familiar se asoció con síntomas de TOC más graves, pudiendo disminuir en respuesta al tratamiento.
> Otros resultados
Otros resultados, como el deterioro funcional, la calidad de vida y la satisfacción de los padres con los servicios, se informaron escasamente. Los eventos adversos solo se informaron en estudios farmacológicos. Entre estos, dos ECA informaron un riesgo significativamente mayor de eventos adversos que llevaron a la abstinencia.
> Predictores de la respuesta al tratamiento
Se encontraron 21 artículos, representando 15 cohortes, que informaron análisis multivariables de predictores de la respuesta al tratamiento para la TCC. Se observó que la edad, el sexo, la Escala de Impacto Obsesivo-Compulsivo Infantil (ICCMI) inicial, la adaptación familiar inicial y otras comorbilidades, como la ansiedad, la depresión y los tics, no fueron predictores consistentes de la respuesta a la TCC con EPR en los distintos estudios.
La TCC con EPR, impartida presencialmente o a través de telemedicina, es un tratamiento eficaz para el TOC. Los ISRS y la clomipramina (un ATC) son más eficaces que el placebo en pastillas.
La evidencia fue insuficiente con respecto a los posibles modificadores del efecto. Ningún estudio recopiló ni informó los posibles daños de las intervenciones conductuales.
Los efectos secundarios de los ISRS y la clomipramina se informaron de forma inconsistente en los ECA incluidos. Sin embargo, según la evidencia de otras fuentes, los efectos secundarios de estos fármacos en niños y adolescentes son bien conocidos e incluyen insomnio, inquietud, malestar gastrointestinal y sequedad bucal.
Se hallaron los mayores efectos en estudios que comparaban EPR con un grupo control de LE. La estimación del efecto agrupado para los cuatro ECAs que compararon EPR con intervenciones de control activo (por ejemplo, psicoeducación y terapia de relajación) fue menor que el efecto de EPR frente a la terapia de apoyo.
La evidencia indirecta sugiere que los participantes en los grupos de control conductual, y posiblemente en los grupos placebo, presentan una mayor mejoría en el CY-BOCS que aquellos en LE. En general, las intervenciones que incluyen EPR (EPR + ISRS, EPR y EPR remota) son las más efectivas, seguidas de los medicamentos.
> Implicaciones clínicas
Los hallazgos respaldan la EPR como tratamiento de primera línea, sola o en combinación con un ISRS, para niños con TOC.
El tratamiento con un ISRS puede ser útil en ciertos pacientes, incluyendo aquellos con deterioro más grave, pacientes que no pueden participar en la EPR debido a su nivel de angustia, aquellos que esperan ser derivados a la EPR o que no tienen acceso a ella, y aquellos con una respuesta incompleta a la EPR. La EPR administrada a través de telesalud es más efectiva que el control de LE, con efectos similares a los observados con la EPR presencial, lo que respalda la consideración de la telesalud como un medio para aumentar el acceso a la atención, especialmente en lugares con escasez de proveedores de EPR capacitados.
Esta revisión encontró muy poca evidencia publicada que informe cómo tratar a las personas que no responden al tratamiento. Un tratamiento propuesto, la potenciación de EPR con el inhibidor de glutamato D-cicloserina, no fue más eficaz que el EPR solo.
La EPR, ya sea presencial o a distancia, es un tratamiento eficaz para el TOC en niños y jóvenes. Tanto los ISRS como la clomipramina son eficaces en comparación con el placebo. La EPR sola, o la EPR en combinación con un ISRS, es más eficaz que el tratamiento con un ISRS solo.
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El trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y la adolescencia es un desafío para su diagnóstico y manejo adecuado. Es necesario instaurar una estrategia terapéutica precozmente, siendo la EPR la opción más eficaz en su forma presencial o por telesalud. Por otro lado, deben tenerse en cuenta las barreras al acceso a la misma, debido a la distancia, falta de profesionales capacitados u otras causas, por lo que puede considerarse un ISRS. Las diferentes modalidades terapéuticas deben individualizarse y reevaluarse periódicamente para lograr el control sintomático y evitar la progresión a cuadros más graves y refractarios a los tratamientos.
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Resumen y comentario objetivo: Alejandra Coarasa
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Publicado el 24 de mayo de 2025
Metanálisis en psiquiatría
Comparativa de terapias para el trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes
Revisión de los tratamientos conductuales y farmacológicos en el trastorno obsesivo compulsivo en niños y jóvenes, destacando a la terapia de exposición y prevención de respuesta, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la clomipramina como los más eficaces.
Autor/a: Steele DW, Kanaan G, Caputo EL, Freeman JB, Brannan EH, Balk EM, Trikalinos TA, Adam GP.
Fuente: Pediatrics. 2024 Dec 6. Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Youth: A Meta-Analysis
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico común, crónico y debilitante. En la mayoría de las personas con TOC, los síntomas comienzan en la infancia o la adolescencia.
La identificación temprana y el tratamiento eficaz del TOC son importantes para prevenir una cascada de trastornos del desarrollo que se prolonguen hasta la edad adulta. El TOC no tratado se asocia con depresión, abuso de sustancias e intentos de suicidio.
Los tratamientos incluyen la terapia de exposición y prevención de respuesta (EPR) y el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs). La EPR es una forma de terapia cognitivo-conductual (TCC).
Se incluyeron informes primarios de 71 ensayos clínicos aleatorizados (ECA); 24 evaluaron tratamientos farmacológicos, 31 fueron estudios de intervenciones conductuales y 16 estudiaron tratamientos combinados conductuales y farmacológicos. Se realizó un metanálisis en red (MAR) para cada uno de los resultados. En orden decreciente de tamaño y complejidad de la red, estos incluyeron la gravedad del TOC (medidos por CY-BOCS o Y-BOCS), la remisión, la gravedad global (escala de Impresiones Clínicas Globales-Gravedad [CGI-S]) y la Escala de Acomodación Familiar.
Se realizó un metanálisis por pares de 5 ensayos clínicos que evaluaron si la D-cicloserina aumenta el efecto de la EPR y reportaron los resultados de CY-BOCS y CGI-S. Diecinueve ensayos fueron excluidos de los metanálisis.
Hubo evidencia de 12 comparaciones por pares entre 5 intervenciones (ISRS, clomipramina, EPR, EPR vía telesalud [EPR remota] y EPR + ISRS) y 3 condiciones de control: placebo (pastilla), grupo de trabajo y grupo de control de conducta. La mediana de tiempo de finalización del tratamiento fue de 12 semanas.
Los tratamientos que incluyeron EPR (EPR + ISRS, EPR y EPR remota) constituyeron las 3 intervenciones mejor clasificadas, lo que sugiere que podrían ser los tratamientos más efectivos. Los medicamentos (antidepresivos tricíclicos [ATC] e ISRS) se clasificaron en el medio, mientras que las 3 condiciones de control (control de comportamiento (CC), placebo en pastillas y lista de espera (LE)) ocuparon los puestos más bajos.
> Remisión
Trece estudios informaron el número de participantes cuyo TOC remitió al final del tratamiento en un plazo de 11 a 17 semanas. En estos estudios, la remisión se definió de forma variable como "remisión clínica" subjetiva o utilizando puntos de corte CY-BOCS. Las tasas de remisión fueron similares en participantes que recibieron EPR remota frente a EPR presencial. Las tasas de remisión fueron similares en los participantes que recibieron EPR frente a ISRS y en los que recibieron ISRS frente a ATC.
> Gravedad de los síntomas del TOC (CGI-S)
La CGI-S es una evaluación global de la gravedad general del TOC, con 6 categorías de gravedad: de 0 (sin deterioro funcional) a 6, que es extremadamente grave (funciona principalmente con asistencia).
> Escala de Acomodación Familiar
La Escala de Acomodación Familiar (EAF) es una entrevista semiestructurada de 12 ítems, evaluada por un médico, diseñada para evaluar la adaptación familiar a los síntomas de TOC del niño. La adaptación es un cambio en el comportamiento familiar con el objetivo de reducir la angustia en los jóvenes con TOC. Una mayor adaptación familiar se asoció con síntomas de TOC más graves, pudiendo disminuir en respuesta al tratamiento.
> Otros resultados
Otros resultados, como el deterioro funcional, la calidad de vida y la satisfacción de los padres con los servicios, se informaron escasamente. Los eventos adversos solo se informaron en estudios farmacológicos. Entre estos, dos ECA informaron un riesgo significativamente mayor de eventos adversos que llevaron a la abstinencia.
> Predictores de la respuesta al tratamiento
Se encontraron 21 artículos, representando 15 cohortes, que informaron análisis multivariables de predictores de la respuesta al tratamiento para la TCC. Se observó que la edad, el sexo, la Escala de Impacto Obsesivo-Compulsivo Infantil (ICCMI) inicial, la adaptación familiar inicial y otras comorbilidades, como la ansiedad, la depresión y los tics, no fueron predictores consistentes de la respuesta a la TCC con EPR en los distintos estudios.
La evidencia fue insuficiente con respecto a los posibles modificadores del efecto. Ningún estudio recopiló ni informó los posibles daños de las intervenciones conductuales.
Los efectos secundarios de los ISRS y la clomipramina se informaron de forma inconsistente en los ECA incluidos. Sin embargo, según la evidencia de otras fuentes, los efectos secundarios de estos fármacos en niños y adolescentes son bien conocidos e incluyen insomnio, inquietud, malestar gastrointestinal y sequedad bucal.
Se hallaron los mayores efectos en estudios que comparaban EPR con un grupo control de LE. La estimación del efecto agrupado para los cuatro ECAs que compararon EPR con intervenciones de control activo (por ejemplo, psicoeducación y terapia de relajación) fue menor que el efecto de EPR frente a la terapia de apoyo.
La evidencia indirecta sugiere que los participantes en los grupos de control conductual, y posiblemente en los grupos placebo, presentan una mayor mejoría en el CY-BOCS que aquellos en LE. En general, las intervenciones que incluyen EPR (EPR + ISRS, EPR y EPR remota) son las más efectivas, seguidas de los medicamentos.
> Implicaciones clínicas
El tratamiento con un ISRS puede ser útil en ciertos pacientes, incluyendo aquellos con deterioro más grave, pacientes que no pueden participar en la EPR debido a su nivel de angustia, aquellos que esperan ser derivados a la EPR o que no tienen acceso a ella, y aquellos con una respuesta incompleta a la EPR. La EPR administrada a través de telesalud es más efectiva que el control de LE, con efectos similares a los observados con la EPR presencial, lo que respalda la consideración de la telesalud como un medio para aumentar el acceso a la atención, especialmente en lugares con escasez de proveedores de EPR capacitados.
Esta revisión encontró muy poca evidencia publicada que informe cómo tratar a las personas que no responden al tratamiento. Un tratamiento propuesto, la potenciación de EPR con el inhibidor de glutamato D-cicloserina, no fue más eficaz que el EPR solo.
La EPR, ya sea presencial o a distancia, es un tratamiento eficaz para el TOC en niños y jóvenes. Tanto los ISRS como la clomipramina son eficaces en comparación con el placebo. La EPR sola, o la EPR en combinación con un ISRS, es más eficaz que el tratamiento con un ISRS solo.
El trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y la adolescencia es un desafío para su diagnóstico y manejo adecuado. Es necesario instaurar una estrategia terapéutica precozmente, siendo la EPR la opción más eficaz en su forma presencial o por telesalud. Por otro lado, deben tenerse en cuenta las barreras al acceso a la misma, debido a la distancia, falta de profesionales capacitados u otras causas, por lo que puede considerarse un ISRS. Las diferentes modalidades terapéuticas deben individualizarse y reevaluarse periódicamente para lograr el control sintomático y evitar la progresión a cuadros más graves y refractarios a los tratamientos.
Resumen y comentario objetivo: Alejandra Coarasa