Tratamiento del hiperparatiroidismo primario

La presentación clínica, diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario (HP) ha cambiado radicalmente en los últimos 25 años como resultado de los avances tecnológicos en los campos de la medicina de laboratorio, radiología, clínica médica y cirugía. El desarrollo de auto analizadores multicanales en la década de 1970 llevó a cambios dramáticos en la epidemiología y perfil clínico de esta enfermedad. Antes del advenimiento de la investigación rutinaria del calcio sérico, se creía que el HP era un desorden metabólico infrecuente. Los pacientes a menudo se presentaban tardíamente, con enfermedad ósea avanzada o nefrolitiasis, y típicamente eran derivados para tratamiento quirúrgico. Con el diagnóstico temprano, se reconoce en la actualidad que el HP es una condición relativamente común, especialmente entre los ancianos. Los estudios epidemiológicos han encontrado tasas de incidencia en el rango de 25 a 28 casos por cada 100.000 personas anualmente y tasas promedio de incidencia en mujeres blancas mayores de 60 años de aproximadamente 190 casos por cada 100.000 por año. Debido a que los pacientes son diagnosticados más tempranamente, el fenómeno de HP "asintomático" o "mínimamente sintomático" es la forma más común de presentación.

Con este cambio en la presentación ha surgido una controversia sobre el manejo óptimo de la enfermedad. En parte, esto es el resultado de una insuficiencia de datos a largo plazo sobre los efectos adversos potenciales del HP asintomático. Sin embargo,  también proviene de la rápida evolución de las técnicas para localizar glándulas paratiroides anormales, las técnicas mínimamente invasivas de cirugía paratiroidea y el potencial de las alternativas farmacológicas actuales a la paratiroidectomía. Todas esas innovaciones han cambiado los términos del debate, que se centra sobre si los pacientes con HP deben ser tratados con cirugía temprana o si la vigilancia o la terapia médica pueden ser empleadas con seguridad hasta el desarrollo de las secuelas clínicas.

La localización preoperatoria de las glándulas paratiroides en pacientes sin cirugía previa del cuello fue raramente indicada o costo-efectiva, de acuerdo con el National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel de 1991. Uno de los argumentos usados para apoyar esa conclusión fue que ninguna técnica aislada de localización preoperatoria (o combinación de técnicas) tenía una sensibilidad mayor del 95% de éxito en la exploración bilateral del cuello en manos de cirujanos endocrinológicos experimentados. Desde entonces, las técnicas de escintigrafía por sustracción con sestambi-tecnecio (con o sin tomografía computada de emisión de positrones o SPECT) han avanzado tanto en la mayoría de los centros especializados, que con las mismas se puede visualizar hasta un 85% de adenomas paratiroideos. Esta técnica conlleva la ventaja de imágenes laterales, oblicuas y tridimensionales, en comparación  con la técnica anteriormente empleada con tecnecio-talio.

Aunque no debe usarse la prueba de localización preoperatoria para hacer, confirmar o excluir el diagnóstico de HP, es obligatoria cuando se planifica una exploración unilateral del cuello. Los esfuerzos para minimizar la incisión, costos, extensión de la exploración y duración de la estadía hospitalaria asociados con la paratiroidectomía han resultado en el desarrollo de varias técnicas quirúrgicas nuevas, incluyendo las mínimamente invasivas, "concisas", radio-guiadas y exploración endoscópica paratiroidea. Con la paratiroidectomía mínimamente invasiva, una pequeña incisión (menor de 2.5 cm) es usada en combinación con un bloqueo cervical y sedación para realizar una exploración unilateral del cuello. De esta manera, se evitan los riesgos de una exploración bilateral y el procedimiento puede hacerse en forma ambulatoria. La estrategia mínimamente invasiva ha demostrado mantener los resultados exitosos de la exploración bilateral convencional. Algunos cirujanos la han modificado, utilizando un abordaje videoscópico en combinación con varios abordajes diferentes para el mantenimiento del espacio de trabajo, incluyendo la insuflación con dióxido de carbono. La técnica videoscópica está aún en etapa de desarrollo pero muchas de sus ventajas han sido contrarrestadas por el uso de una incisión limitada en el abordaje abierto directo.

Todas estas nuevas técnicas quirúrgicas necesitan localización preoperatoria, lo que permite la exploración unilateral del cuello y todas son facilitadas por el uso de la investigación intraoperatoria de la hormona paratiroidea, que brinda a los cirujanos una retroalimentación en la sala de operaciones en relación a si el paciente ha recibido una adecuada resección. La determinación toma típicamente menos de 15 minutos desde el momento de la toma de sangre, lo que la hace práctica para realizarse durante la cirugía. La experiencia ha demostrado que si los niveles de hormona paratiroidea descienden al menos un 50% dentro de los 10 minutos de haberse resecado la glándula aumentada de tamaño, entonces el paciente estará curado.

Aún no existen agentes seguros y efectivos para el tratamiento médico crónico del HP y los estudios al respecto no han logrado mucho éxito sobre nuestro entendimiento de la historia natural y los avances quirúrgicos. Existe un interés creciente en los agentes calciomiméticos, que se unen con el receptor sensible al calcio. Estos agentes interactúan con dichos receptores y amplifican los efectos del calcio ligado, estimulando así al sensor para responder como si la concentración prevalente de calcio fuera más alta de lo que en realidad es. El efecto neto es disminuir la síntesis y secreción de la hormona paratiroidea por las células paratiroides. Un estudio piloto de un calciomimético de larga duración AMG 073, en pacientes con HP moderado, mostró una disminución del 45% en los niveles séricos de hormona paratiroidea intacta y una reducción dosis-dependiente de los niveles de calcio sérico a la normalidad en 15 días. Si la eficacia de estos agentes persistirá con el uso crónico está siendo investigado. Todavía faltan varios años para que estén ampliamente disponibles.

El debate sobre el manejo óptimo de los pacientes con HP continúa. Dado que la paratiroidectomía ha comenzado a ser percibida como más segura y menos invasiva, el umbral de derivación para la cirugía ha caído. Todos los pacientes sintomáticos deben ser derivados para considerar la paratiroidectomía. Existe un considerable debate sobre los pacientes "asintomáticos", dado que una proporción significativa de ellos parecen tener síntomas neurocognitivos sutiles que se hacen aparentes solamente en forma retrospectiva después de una paratiroidectomía exitosa. Recientes guías publicadas después del consenso del National Institutes of Health, sugieren que el 30% al 40% de los pacientes "asintomáticos" deben ser derivados para el tratamiento quirúrgico.

En el futuro, tendrán que hacerse estudios controlados de investigación para probar la fiabilidad de estas recomendaciones y se necesitarán cuidadosos estudios basados en la población para describir la historia natural del HP con y sin cirugía. Además, deben hacerse esfuerzos para divulgar mejor la información relacionada con el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. En 1997 se realizó una encuesta extensiva a endocrinólogos y cirujanos endocrinos sobre pacientes con HP para determinar el estándar de la práctica. Este estudio indicó que muchos de esos especialistas estaban desprevenidos sobre las guías publicadas y la mayoría no seguía las recomendaciones de las mismas. Las variaciones en el diagnóstico y tratamiento del HP tiene implicaciones en la calidad y costo de la atención.

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.