Tratamiento de un episodio de trastorno mental con antidepresivos o ansiolíticos

Introducción

En la evolución de cuadros de depresión y ansiedad de larga evolución son características la persistencia y la recurrencia de los síntomas. Se ha demostrado que el tratamiento con antidepresivos (AD) previene las recaídas, pero sólo en estudios aleatorizados de corta duración; por el contrario, no se conocen bien los efectos a largo plazo. Además, esos estudios tienen criterios estrictos de inclusión y se excluyen pacientes con comorbilidades, ideación suicida o síntomas somáticos. Los autores estiman que el seguimiento longitudinal de diferentes poblaciones podría ayudar a determinar si la eficacia demostrada a corto plazo se mantiene por más tiempo, por lo que el objetivo de su estudio fue determinar el efecto a largo plazo de los AD o los ansiolíticos (AL) utilizados durante un episodio de trastorno mental.

Material y métodos

Se incluyó una cohorte de la Medical Research Council National Survey of Health and Development (NSHD), que involucró 5 362 sujetos nacidos en Inglaterra, Escocia o Gales en marzo de 1946. A 3 156 de ellos, a los 43 años fueron sometidos a un cuestionario sobre síntomas comunes de ansiedad y depresión, denominado Psychiatric Symptom Frecuency (PSF) scale, y los autores incluyeron en su estudio a los sujetos con un puntaje mayor o igual de 30 obtenido en dicho cuestionario, que representó aproximadamente el 7% de la cohorte de la NSHD. En el estudio se describió la evolución de los individuos en relación con el uso de AD y AL.

El criterio principal de valoración fue la presencia de trastornos mentales a los 53 años, determinada mediante un interrogatorio centrado en los síntomas de ansiedad y depresión y en la disfunción psicosocial asociada, el General Health Questionnaire (GHQ). El valor de corte para definir la presencia de trastornos mentales fue un puntaje de 11 o mayor. A su vez, se consideraron algunos criterios secundarios de valoración, que incluyeron pacientes con síntomas más leves (con un puntaje del GHQ de 7 o más), con trastornos del sueño, abuso de alcohol y síntomas psicóticos.

Si bien varios factores podrían asociarse con el tratamiento con fármacos psicotrópicos, los autores se centraron en factores relacionados con la gravedad de los síntomas y el antecedente de enfermedad mental, dado que ambos parámetros modifican el pronóstico a largo plazo en pacientes con depresión, a la vez que se vinculan con el tratamiento recibido durante un episodio de trastorno mental.

Los pacientes con síntomas graves presentaron puntajes del PSF de 54 o más, con ideación suicida, trastornos del sueño y abuso de alcohol. Para valorar la presencia de antecedentes de enfermedad mental, se tomó en cuenta el puntaje obtenido en una prueba efectuada a los individuos a los 36 años y se consideraron los tratamientos recibidos entre los 16 y los 36 años, además de las hospitalizaciones por causa psiquiátrica hasta los 43 años.

Con respecto al análisis estadístico, los autores destacan que los estudios de observación como el presente difieren significativamente de ensayos aleatorizados, dado que pueden existir diferencias entre el grupo tratado y el no tratado que pueden afectar la evolución de ambos y actuar como confundidores. Para superar esa dificultad, llevaron a cabo un análisis de propensión, que es la probabilidad de que un individuo sea tratado, calculada por medio de regresión logística e incluyendo todas las variables probablemente asociadas al tratamiento. Si todas esas variables aparecen equilibradas entre ambos grupos, se considera que las diferencias observadas entre los grupos pueden atribuirse a los efectos del tratamiento. En este estudio, aplicaron el análisis de propensión para determinar los efectos a largo plazo del tratamiento con AD o AL durante 10 años sobre trastornos mentales, en comparación con la ausencia de terapia.

Resultados

Se hallaron 204 individuos con trastornos mentales a los 43 años, con una prevalencia del 7%. De ellos, 45 recibían AD o AL (22.1%): 23 sólo recibían AD, 17 sólo AL y 5 ambos tratamientos. A 157 (77%) integrantes se les efectuó un seguimiento durante 10 años, hasta los 53 años. Aquellos perdidos durante el seguimiento parecieron tener síntomas más graves (puntaje PSF = 44.2 frente a 40.7; p = 0.07), aunque no recibían más tratamiento que el grupo que completó el seguimiento (25.5% frente a 21.0%; p = 0.43).

Entre el grupo tratado con AD o AL y el grupo no tratado se encontraron varias diferencias, y aquellos con un peor estado mental, con síntomas graves e ideación suicida fueron más propensos a recibir tratamiento, al igual que aquellos con antecedentes de trastornos mentales o de tratamiento psiquiátrico. Para el análisis de propensión se incluyeron 8 variables (síntomas graves, ideación suicida, trastornos del sueño, abuso de alcohol, trastorno mental a los 36 años, tratamiento psiquiátrico entre los 16 y los 36 años, hospitalizaciones por causa psiquiátrica hasta los 43 años y antecedente de problemas de nervios) y mediante éste se logró equilibrar todas las variables entre el grupo tratado y el que no lo fue.

Antes de efectuar el ajuste según la propensión a recibir tratamiento, los sujetos que recibían fármacos psicotrópicos a los 43 años tenían la misma probabilidad de presentar un trastorno mental a los 53 años que los individuos no tratados. Luego de dicho ajuste, se observó que los sujetos tratados con AD o AL fueron menos propensos a tener un trastorno mental 10 años después (odds ratio [OR] = 0.3, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.1 a 1.0), y se verificó lo mismo cuando se incluyeron aquellos con síntomas más leves a los 53 años. El grupo tratado presentó, en promedio, un puntaje del GHQ 3 puntos menor que el grupo no tratado (beta = -3.0, IC -6.3 a 0.2). Entre los tratados con AD o AL a los 43 años, se observó que el 24.2% todavía utilizaba al menos uno de estos fármacos 10 años más tarde, y aunque el poder estadístico para detectar diferencias específicas entre las drogas fue escaso, la probabilidad de presentar trastornos mentales fue similar para los AD (OR = 0.3, IC 0.05 a 1.2) o los AL (OR = 0.2, IC 0.02 a 1.7). No se encontraron efectos significativos del uso de AD o AL a los 43 años sobre trastornos del sueño, abuso de alcohol o presencia de síntomas psicóticos 10 años después.

En el análisis de los 156 individuos con trastorno mental más leve, se comprobó que a los 10 años, sólo 10 (6.4%) recibían AD o AL. Antes del ajuste según la propensión a recibir tratamiento, aquellos tratados tenían una probabilidad mayor de presentar un trastorno mental 10 años después (OR = 5.2, IC 1.2 a 21.5), y luego del ajuste la probabilidad fue similar aunque estadísticamente no significativa (OR = 3.9, IC 0.8 a 18.9).

Los autores refieren que el tratamiento con AD o AL por un episodio de trastorno mental tiene un efecto beneficioso a largo plazo y, en los pacientes tratados, la probabilidad de continuar con el trastorno 10 años después fue menor que en los no tratados. Sin embargo, el beneficio no fue evidente en los individuos con cuadros más leves.

Un factor pronóstico importante podría ser la eficacia del tratamiento inicial. En un estudio se observaron recaídas en sólo el 15% de los sujetos con remisión completa de los síntomas con el tratamiento inicial, en comparación con el 68% de recaídas en aquellos con remisión parcial. Ello sugiere que el tipo de tratamiento (AD o AL) no es tan relevante como su eficacia. En el presente ensayo, los autores observaron una evolución similar con ambos tipos de sustancias. También destacan que los resultados avalan que el mantenimiento del tratamiento previene las recaídas aunque, dado que en su estudio sólo menos de una cuarta parte de los pacientes tratados a los 43 años continuaban en tratamiento a los 10 años, no consideran que sus resultados puedan explicarse por la terapia prolongada. Estiman que podrían explicarse por los deseos de recibir tratamiento, la terapia inicial eficaz y la mayor probabilidad de búsqueda de asistencia ante la aparición de síntomas de depresión o ansiedad.

Un estudio de la Organización Mundial de la Salud sobre la evolución de pacientes con depresión en atención primaria demostró que la evolución a un año de aquellos con trastornos mentales que buscan atención médica luego de la primera consulta es similar sin importar si en ella se lograron identificar los síntomas depresivos. Ello sugiere que el beneficio no depende del tratamiento.

Los autores destacan que las diferencias a largo plazo entre los pacientes tratados y los no tratados aparecieron sólo después del análisis de propensión. En investigaciones anteriores se ha demostrado que los individuos con síntomas más graves y aquellos con antecedentes de enfermedades mentales tienen peor pronóstico y tienden a presentar más recaídas. Como la gravedad de los síntomas y el antecedente de enfermedad psiquiátrica también se relacionan con la propensión a recibir tratamiento, actúan como factores de confusión en la relación entre el tratamiento y la evolución. Por último, afirman que los estudios de observación pueden ser útiles para determinar los efectos de los fármacos psicotrópicos a corto y mediano plazo, pero que deben considerarse los factores pronósticos relacionados.

Los autores destacan varias limitaciones de su estudio. Primero, afirman que si bien el análisis de propensión equilibra los factores de confusión en la relación entre tratamiento y evolución, éstos no se eliminan con la misma eficacia que en los estudios aleatorizados. Estiman que pueden existir factores que expliquen la asociación entre el uso de AD y AL y el mejor estado mental a largo plazo como la neurosis, que se asocia con mayor búsqueda de asistencia y peor pronóstico en cuadros de depresión y ansiedad, y no fue incluida en el análisis de propensión. También destacan que no hay datos acerca de lo ocurrido entre la evaluación inicial y la evaluación 10 años después. Aclaran, además, que la evaluación inicial fue en 1989, cuando todavía los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no eran tan comunes como en la actualidad. Otra limitación fue la falta de datos. Se excluyeron 64 de los 204 individuos por dicho motivo, que podrían haber tenido características diferentes a las de los que sí fueron incluidos. Por otra parte, mencionan que la muestra no fue lo suficientemente grande para incluir otras variables que modifiquen la relación entre el tratamiento y la evolución.

De todas formas, consideran que las limitaciones son superadas por algunos puntos fuertes del estudio, como la muestra extraída de la población general y el largo período de seguimiento, y estiman que frente al subtratamiento de la depresión, los efectos a largo plazo demostrados en el presente estudio podrán tener consecuencias importantes para la salud pública.