Tratamiento de queratitis causada por Mycobacterium chelonae

La queratitis infecciosa debido a especies micobacterianas no tuberculosas es una complicación, poco frecuente, pero devastadora de la queratomileusis in situ (LASIK). La especie  más comúnente reportada  es la Mycobacterium Chelonae. En general,  el tratamiento utilizado es la combinación de amicacina tópica con ciprofloxacina o de amicacina con claritromicina. A pesar del tratamiento agresivo, en muchos casos el resultado no ha sido satisfactorio.

Se ha comprobado que la gatifloxacina, una de las fluoroquinolonas llamadas metoxi-8, con un amplio espectro antimicrobiano, es cuatro veces más activa que la ciprofloxacina contra las micobacterias que crecen rápidamente in vitro. No se conocen datos acerca de los resultados del tratamiento in vivo de las infecciones por micobacterias no tuberculosas con gatifloxacina. Debido a la excelente actividad in vitro, la gatifloxacina debe ser considerada como potencial tratamiento contra la queratitis micobacteriana no tuberculosa. 

Pacientes y métodos:

Se inoculó micobacterium chelonae por vía intraestromal para inducir queratitis en un conejos. Se dividieron treinta y cinco conejos en grupos de cinco y cada grupo fue tratado en cada hora y durante doce horas con de solución salina balanceada 0,9%, gatifloxacina 0,3%, ciprofloxacina 0,3%, combinación de amicacina tópica fortificada (50mg/mL) y claritromicina (10 mg/mL) o triple combinación tópica de gatifloxacina 0,3%, amicacina fortificada (50mg/mL) y claritromicina (10mg/mL). Se determinó la eficacia antibacteriana de cada tratamiento mediante análisis bacteriológico cuantitativo.

La queratitis micobacteriana no tuberculosa representa un desafío persistente tanto por su diagnóstico como por su tratamiento. La mayoría de los pacientes con queratitis micobacteriana no tuberculosa presentan antecedentes de trauma o cirugía previa, tales como queratoplastía penetrante, queratotomía radial o cirugía refractiva. El diagnóstico y su tratamiento apropiados a veces se demoran y el uso de corticoesteroides  pueden suprimir la inmunidad local y prologar la afección. Recientemente ha surgido la preocupación de la infección por micobacterias relacionadas con LASIK, siendo el caso más común el de la Micobacterium Chelonae.

En un principio se optó por tratar la queratitis causada por M chelonae con amicacina tópica combinada con ciprofloxacina o claritromicina. La claritromicina es un antibiótico macrólido de excelente respuesta in vitro contra la M chelonae, y la claritromicina tópica penetra a través del epitelio intacto. La amicacina también fue elegida por si actividad in vitro, estudios en animales y experiencias clínicas. En muchos casos de queratitis M. chelonae después de LASIK fue necesario un tratamiento quirúrgico.

En el presente estudio, el tratamiento con gatifloxacina ejerció una significativa actividad antimicobacteriana y fue más potente que la ciprofloxacina contra Mycobacterium chelonae. Si bien la ciprofloxacina a mostrado un buen resultado contra la M chelonae in vitro, es menos efectiva in vivo contra la M. chelonae que contra Mycobacterium fortuitum.  En una serie de queratitis causadas por micobacterias no tuberculosas, la M. chelonae resultó sensible a la amicacina y a la claritromicina pero resistente a la ciprofloxacina. La flouroquinolonas apuntan a dos objetivos en el ADN, que son la girasa (tipo II toposisomerasa) y la topoisomerasa IV. La resistencia microbiana se desarrolla cuando se producen mutaciones en dichos objetivos. El C-8 metoxi presente en la gatifloxacina previene el desarrollo de resistencia bacteriana ya que se requieren dos mutaciones de topoisomerasas para que se dé la resistencia.

Los resultados del presente estudio demuestran que la gatifloxacina tópica 0,3% incrementa la eficacia de la amicacina tópica fortificada (50mg/mL) y de la claritromicina (10 mg/mL) cuando es administrada en tratamiento de triple combinación. Dicho tratamiento triple fue superior a la monoterapia con gatifloxacina en el recuento absoluto de unidades, pero no se demostró una diferencia estadísticamente significativa.

El tratamiento combinado de ciprofloxacina con amicacina fortificada y claritromicina no alcanzó a mostrar una actividad antimicobacteriana significativa, a pesar de la buena actividad in vitro. Este resultado puede atribuirse al uso de corticoesteroides en nuestro modelo animal.

La penetración de los antibióticos en la córnea también puede afectar los resultados de este estudio. Aunque la claritromicina demostró alcanzar niveles terapéuticos en el tejido de la córnea en el conejo, se informó que la amicacina tópica tiene una mala penetración en la córnea.

A pesar de que la gatifloxacina y la triple combinación de gatigloxacina, amicacina fortificada y claritromicina han desplegado una importante actividad antimicobacteriana reduciendo el conteo de colonias, los cultivos permanecieron positivos para M chelonae en la córnea de los 35 conejos luego de una administración frecuente de antibióticos.  Dicho resultado señala la necesidad de un tratamiento más prolongado  y la consideración del tratamiento quirúrgico de la queratitis causada por M chelonae.

Conclusiones:

Los resultados del presente estudio indican que la solución oftálmica de gatifloxacina 0,3% puede ser considerada como nuevo agente de tratamiento contra la queratitis M chelonae.