Manejo de la rotura del ligamento cruzado anterior

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión traumática de rodilla que afecta a aproximadamente 200.000 personas al año en Estados Unidos. El LCA se rompe comúnmente durante la práctica de deportes al aterrizar tras un salto, al pivotar o durante una desaceleración rápida. La lesión se presenta típicamente con dolor agudo, edema e inestabilidad (a menudo descripta como hundimiento e incapacidad para apoyar el peso).

Los pacientes con rotura del LCA pueden referir haber oído o sentido un chasquido al momento de la lesión, desarrollar una hemartrosis rápida de la rodilla durante la exploración física (a menudo en las primeras 2 horas) y presentar resultados positivos en las pruebas clínicas (ej., Lachman, cajón anterior y prueba de pivote, que evalúan la inestabilidad anterior y rotatoria), aunque el dolor y el derrame pueden limitar la exploración en la fase aguda.

La resonancia magnética se realiza habitualmente para confirmar la sospecha clínica y puede identificar desgarros meniscales concomitantes, lesiones del cartílago y otros daños ligamentosos, lo que puede influir en la toma de decisiones sobre el tratamiento. Aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan osteoartritis una década después de la rotura del LCA, independientemente del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.   

Tratamiento quirúrgico vs. no quirúrgico

Las guías de práctica clínica varían en cuanto a las recomendaciones para el tratamiento de la rotura del LCA. La reconstrucción quirúrgica temprana del LCA (generalmente entre las 6 semanas y los 3 meses) es recomendada por algunas guías, incluida la de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, para reducir el riesgo de futuras roturas meniscales y mejorar la función a largo plazo. Por el contrario, guías como las de las asociaciones ortopédicas británica y holandesa recomiendan la rehabilitación estructural, con la reconstrucción del LCA indicada para quienes presentan inestabilidad sintomática persistente. 

La reconstrucción del LCA se realiza generalmente cuando la rodilla tiene un rango completo de movimiento y no está inflamada. Aunque la reconstrucción quirúrgica se suele recomendar para pacientes más jóvenes y para quienes desean retomar deportes físicamente exigentes, no existen datos de alta calidad que respalden esta recomendación. Las guías clínicas enfatizan que la decisión entre la reconstrucción temprana del LCA y la rehabilitación estructurada debe individualizarse para cada paciente.  

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2022 incluyó 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA; 309 pacientes entre 4 semanas y 2 meses después de la rotura del LCA; edad media: 29,5 años) que asignaron aleatoriamente a los pacientes a someterse a cirugía reconstructiva primaria vs. rehabilitación primaria con cirugía reconstructiva posterior opcional.

No se reportaron diferencias clínicamente significativas entre los grupos en la función autoinformada de la rodilla, la calidad de vida, el retorno a la actividad ni la osteoartritis a los 5 a 10 años. En estos ensayos, el 61% y el 50% de los pacientes, respectivamente, que iniciaron la rehabilitación, optaron por no someterse a una reconstrucción del LCA durante los primeros 2 años posteriores a la lesión. 

Una preocupación común en el tratamiento no quirúrgico es la inestabilidad recurrente de la rodilla que conduce a una lesión meniscal secundaria. Aunque los métodos para informar sobre las lesiones y las cirugías de menisco variaron en los ECA, las tasas de cirugía meniscal durante un seguimiento de dos años fueron similares entre la reconstrucción temprana del LCA y las estrategias de rehabilitación inicial (65% vs. 85%; 28% vs. 21%).  

En pacientes con inestabilidad sintomática hasta 10 años después de la rotura del LCA, un ECA con 316 pacientes del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido informó que, según los análisis por intención de tratar, la reconstrucción del LCA fue superior al tratamiento de rehabilitación a los 18 meses (diferencia ajustada entre grupos: 7,9 puntos) en una escala de estado de la rodilla informada por el paciente, con puntuaciones de 0 a 100. Sin embargo, la diferencia estimada no superó la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) pre especificada de 8 puntos.

Respecto al momento de la reconstrucción del LCA, una revisión sistemática y metaanálisis de 2022 que comparó la reconstrucción temprana (de 8 días a 10 semanas después de la lesión) con la tardía (de 4 semanas a >3 meses) no reportó diferencias en la proporción de pacientes con re-ruptura, infección, ni laxitud de la rodilla a los 2 años. La reconstrucción temprana del LCA resultó en una diferencia pequeña, pero probablemente clínicamente significativa, en la función autoinformada de la rodilla a los 2 años. 

Los pacientes que presentan rotura del LCA y una lesión concomitante de rodilla, como una rotura meniscal desplazada, suelen tener síntomas más graves (ej., bloqueo mecánico de la rodilla) y generalmente se excluyen de los ECA porque a menudo requieren tratamiento quirúrgico temprano. Para niños y adolescentes, en quienes falta evidencia de ensayos clínicos, el consenso de expertos recomienda comenzar con rehabilitación y considerar la reconstrucción del LCA con preservación fisaria (una técnica que evita las placas de crecimiento) para quienes presentan inestabilidad recurrente de rodilla o altos niveles de actividad física.  

Rehabilitación y consideraciones quirúrgicas

Las recomendaciones basadas en la evidencia respaldan la progresión del rango de movimiento, la fuerza muscular y la agilidad. Incluso si se planifica la cirugía, la rehabilitación preoperatoria (es decir, la prehabilitación, similar en contenido a la rehabilitación postoperatoria) es clínicamente beneficiosa.  

Los dos tipos de injerto más comunes para la reconstrucción del LCA son los autoinjertos de tendón de los isquiotibiales y de hueso-tendón rotuliano-hueso, que presentan resultados comparables. Las complicaciones quirúrgicas a corto plazo reportadas para los autoinjertos y aloinjertos de tendón de los isquiotibiales y de tendón rotuliano-hueso incluyen aproximadamente entre un 3% y un 11% de fracaso del injerto, un 1% de infección del sitio quirúrgico, un 8% de trombosis venosa profunda y entre un 38% y un 66% de morbilidad en el sitio del injerto, definida como complicaciones en el sitio de extracción (ej., dolor).

Un metaanálisis de 21 estudios (4197 pacientes) informó una incidencia combinada del 16,9% de segunda rotura del LCA (ipsilateral o contralateral) después de la reconstrucción del LCA, lo que probablemente se deba a una biomecánica alterada y a una reducción del control neuromuscular después de la rotura del LCA. Las re-roturas del LCA también probablemente se deban a la susceptibilidad individual.