Tratamiento de la neumonía adquirida de la comunidad grave

La neumonía adquirida de la comunidad (NAC) es una infección potencialmente fatal con altos costos sanitarios. Cuando los pacientes son internados en el hospital suelen ser tratados con antibióticos por vía intravenosa para obtener concentraciones óptimas en los tejidos. La duración del tratamiento intravenoso es un determinante importante de los días de internación. En general, el tratamiento intravenoso se continúa hasta la curación clínica definitiva. El pasaje precoz a la vía oral puede permitir el alta temprana y reducir los gastos en fármacos, pero puede aumentar el índice de fracaso terapéutico, de reinternación y muerte. También puede aumentar la carga de trabajo para los familiares o profesionales de la salud fuera del hospital. El concepto de la transición de la vía intravenosa a la oral de los antibióticos en el tratamiento de la NAC ya ha sido evaluado, pero solo en los casos leves a moderados y raramente en trabajos aleatorizados. Para los pacientes con formas más graves de la enfermedad, los efectos en la evolución y días de internación no han sido determinados en trabajos aleatorizados.

Objetivo

Los autores realizaron este estudio, aleatorizado y multicéntrico, para evaluar la eficacia de una transición precoz de la vía intravenosa a la oral de los antibióticos, comparado con siete días de tratamiento intravenoso en pacientes con NAC grave.

Material y métodos

El estudio se realizó en 5 hospitales universitarios y dos centros médicos universitarios holandeses. Los participantes fueron 302 pacientes internados en salas de guardia general con NAC grave de los cuales llenaron los requisitos para el estudio 265.

Se hicieron 3 días de tratamiento intravenoso con antibióticos, y cuando los pacientes estuvieron clínicamente estables (frecuencia respiratoria < 25/min, saturación de O2 J> 90% o presión arterial de O2 > 55 mm Hg, hemodinámicamente estable, > 1Cº de descenso de la temperatura en los casos con fiebre, ausencia de confusión mental y capacidad para recibir medicamentos por vía oral) se pasó a la vía oral durante otros 7 días con tratamiento antibiótico intravenoso. Con ambos regímenes se cumplieron 10 días de tratamiento.

Se hizo un seguimiento de 28 días y las mediciones tuvieron relación con la curación clínica y los días de internación hospitalaria. Se utilizaron cuestionarios para medir el efecto del alta temprana sobre cuadros adversos, cumplimiento y la manera en que la vía de administración afectó la libertad de movimientos. El fracaso terapéutico se definió como muerte, internación hospitalaria mayor de 28 días o deterioro clínico.

Se investigó la presencia de Legionella pneumophila, y antígenos Streptococcus pneumoniae en orina; Micoplasma pneumoniae, L pneumophila, y Chlamydia pneumonia.

Resultados

Los 302 pacientes fueron distribuidos al azar; del total, 150 fueron asignados al grupo control para recibir un curso estándar de tratamiento antibiótico intravenoso durante 7 días y 152 fueron elegidos al azar para constituir el grupo de transición precoz a la vía oral. Se excluyeron 37 pacientes por abandono antes del día 3, quedando 265 pacientes. La mortalidad al día 28 fue 4% en el grupo de intervención y 6% en el grupo control (diferencia media 2%).

La curación clínica se observó en el 83% de los pacientes del grupo de intervención y 85% en el grupo control. La duración del tratamiento intravenoso y los días de internación hospitalaria se redujeron en el grupo de intervención, con una diferencia media de 3,4 días y 1,9 días, respectivamente.
 
Discusión

Los pacientes internados en el hospital con NAC grave pueden ser manejados con mayor eficacia mediante la transición precoz de la vía intravenosa a la vía oral del tratamiento antibiótico. Los autores sostienen que sus hallazgos podrían generalizarse, ya que los pacientes estudiados fueron similares a otras cohortes con esta enfermedad en términos de promedio de días de internación en el grupo control, etiología y tasa de mortalidad.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio ofrece pruebas de que la transición temprana de la vía intravenosa a la oral del tratamiento antibiótico en la NAC grave es segura. En la mayoría de los estudios previos se utilizaron diseños no aleatorizados, poblaciones específicas de pacientes en hospitales militares o pacientes moderadamente enfermos, las muestras fueron pequeñas o los pacientes fueron pasados a la vía oral relativamente tarde, luego de 2 o 3 días consecutivos sin fiebre.

Los autores informan que su estudio tiene varias limitaciones.

· El número de pacientes fue menor que el calculado al comenzar el estudio.
· Los efectos de la transición pueden haber sido sobrestimados por dos razones: primero, para los pacientes clínicamente estables en el día 3, el protocolo exigía el pasaje a la vía oral, pero no hay certeza de cómo estaban muchos pacientes el día del cambio. Segundo, la duración mínima del tratamiento intravenoso para el grupo control de 7 días también fue marcada por el protocolo, y las duraciones más cortas podrían haber disminuido los beneficios de la transición precoz.
· Por el contrario, los efectos del cambio de vía terapéutica podía haber sido subestimado por dos razones: primero, el protocolo no tuvo en cuenta el alta, y el criterio de los médicos acerca de la permanencia en el hospital estuvo muy influenciado por la expectativa de la estabilidad clínica del paciente. Aunque la inestabilidad clínica al alta se asocia con una evolución clínica adversa, el deterioro clínico luego de alcanzar la estabilidad clínica es raro. En nuestro estudio, dicen los autores, solo 3 pacientes (2%) tuvieron que volver a ser tratados por vía intravenosa luego de haber pasado a la vía oral. Segundo, el protocolo solo permitió cambiar la vía de administración una vez que el paciente estuviese clínicamente estable. Los pacientes que estuviesen estables antes del día 3, posiblemente se beneficiarían con el cambio precoz del tratamiento.

Conclusiones

El pasaje precoz de la vía intravenosa a la oral, del tratamiento antibiótico de los pacientes con neumonía adquirida de la comunidad grave es seguro y disminuye la internación hospitalaria en 2 días.

¿Qué se sabe hasta ahora sobre el tema?

El pasaje precoz del tratamiento con antibióticos orales en la NAC grave permitiría el alta hospitalaria temprana y reduciría los costos en medicamentos y tratamiento. Los estudios previos han evaluado solo a pacientes con NAC leve a moderada, y raramente en forma aleatorizada.

¿Qué aporta este estudio?

El pasaje al tratamiento oral con antibióticos puede hacer implementado en forma segura en la práctica clínica a pacientes con NAC grave que no requieren tratamiento en una unidad de terapia intensiva. Esta estrategia permite disminuir los días de internación hospitalaria.