Tratamiento de la isquemia miocardica en pacientes con diabetes

El tratamiento de la isquemia miocárdica en pacientes con diabetes comienza antes de su manifestación por las dificultades que se plantean en la pesquisa. Si la diabetes se encuentra en progresión constante, las complicaciones coronarias que acompañan su evolución también lo estarán. Esas complicaciones son de 2 a 3 veces más frecuentes en el paciente con diabetes y afectan el pronóstico de vida, acortándolo aproximadamente 8 años en los individuos mayores de 55 años y 4 años para aquellos que sobrepasaron los 65 años. Las tres cuartas partes de las muertes de los pacientes con diabetes se relacionan con complicaciones cardiovasculares, entre las cuales el infarto de miocardio y la patología coronaria ocupan el primer lugar con el 50%.

La frecuencia y la gravedad de la enfermedad coronaria del paciente con diabetes podrían detectarse más fácilmente si su expresión clínica resultara más evidente, pero es bien conocida la característica frecuentemente silenciosa e indolora de la angina de pecho en pacientes diabéticos hasta que aparece la primera complicación. Este hecho ubica el principio de la pesquisa de enfermedad coronaria en el primer lugar de las preocupaciones del cardiólogo que trata a un paciente con diabetes.

A continuación, el autor describe un caso clínico esquemático, similar a los que pueden encontrarse en la práctica cotidiana. Se trata de una mujer de 62 años cuyo peso es de 75 kg y su altura de 1.63 m, totalmente asintomática desde el punto de vista cardiovascular, sin dolor torácico y sin disnea. Presenta diabetes tipo 2 no insulinodependiente, diagnosticada desde hace 18 años, tratada con metformina, hemoglobina glucosilada casi normal del 7.3% y glucemia de 1.25 g/l.

Tiene hipertensión arterial tratada con 2 drogas y cifras de presión arterial controladas en forma regular -aunque con frecuencia subóptima de visitas médicas- de aproximadamente 145/85 mm Hg. Además, recibe una estatina por presentar dislipidemia de tipo 2B, con colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol] de 140 mg/l y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) de 35 mg/l bajo tratamiento. El examen cardiovascular y el electrocardiograma son normales.

En el inicio y en esta situación de prevención primaria, la primera pregunta a formularse es el riesgo de la paciente en los próximos 10 años. Si se calcula en base a los estudios de Framingham, es de aproximadamente el 25% y, de acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiología, del 16% según un esquema conocido de los estudios MONICA, riesgo no despreciable en una paciente que no presenta síntomas y que podría no ser diagnosticada.

La segunda pregunta concierne a la prevalencia de la isquemia miocárdica silenciosa. En el caso de esta paciente, se cree que se pesquisará en el 10% a 15% de los casos por medio de una prueba de esfuerzo, y aproximadamente en el 30% de los casos por la centellografía miocárdica. Esta frecuencia de la isquemia miocárdica silenciosa, llamada de tipo 1, es 2 a 6 veces más importante en el paciente con diabetes que en el que no la padece, y se relaciona con la cantidad de factores de riesgo asociados. Varios estudios demostraron que la probabilidad de aparición de una complicación cardíaca mayor es 3 a 4 veces más elevada en el individuo con isquemia silenciosa que en el que no la presenta, por lo que también se encuentra reducido el pronóstico vital.

La pregunta siguiente se refiere a cuál es la prevalencia de afección coronaria susceptible de beneficiarse con la revascularización luego del diagnóstico de isquemia miocárdica en la paciente. Esa prevalencia varía según los estudios publicados, si bien los datos actuales tienden a ubicarla en aproximadamente 10%. La alteración de la reserva coronaria debida a la microangiopatía intramiocárdica y el trastorno de la vasomotricidad relacionado con la disfunción endotelial causan la mayoría de las isquemias silenciosas sin afección coronaria. De todas maneras, el pronóstico de la isquemia miocárdica silenciosa depende de la existencia o no de estenosis coronaria en la coronariografía, predictiva de la aparición de eventos cardiovasculares mayores en los 2 a 3 años siguientes.

Una parte muy importante del tratamiento de este tipo de pacientes se basa en la calidad del tratamiento médico asociado, y el estudio STENO-2 (sigla en inglés)  ha demostrado el beneficio importante que representa el control de la glucemia, de la presión arterial y de la dislipidemia que, efectuados en forma correcta, disminuyen la mortalidad en 50% para los 7 años siguientes.

Todas estas constataciones en la paciente descrita, en quien finalmente se descubrió una estenosis del 80% de la arteria interventricular anterior media, lleva a plantearse el beneficio real obtenido con la revascularización de la estenosis monotroncular en una paciente asintomática con diabetes. No es seguro que en ese caso la angioplastia mejore la supervivencia de la paciente, dado que sus resultados predominan sobre la sintomatología, que aquí está ausente. De todas maneras, también resulta claro que la mayoría de los cirujanos cardiovasculares realizarán la revascularización quizá con un stent activo.

En la práctica, las recomendaciones internacionales proponen un algoritmo de investigación de la isquemia miocárdica silenciosa que comienza a partir del control anual del paciente con diabetes por medio del examen clínico. Este incluye un interrogatorio riguroso, el examen cardiovascular, la determinación de hemoglobina glucosilada, el perfil lipídico, la proteinuria, la microalbuminuria y el electrocardiograma en reposo. Luego, los pacientes son clasificados en 3 grupos: con bajo riesgo, con alto riesgo y con electrocardiograma que sugiere isquemia. Después, la investigación de la isquemia miocárdica silenciosa dependerá de la posibilidad de efectuar una prueba de esfuerzo y, de acuerdo a su positividad, imposibilidad o negatividad, la coronariografía, la reevaluación posterior a los 2 años o el seguimiento clínico anual.

El tratamiento médico a llevar a cabo en esta paciente con diabetes, sin patología coronaria y cuya isquemia miocárdica silenciosa se diagnosticó, incluye terapias antiisquémicas y antiateromatosas. El estudio ACIP ha demostrado la eficacia del tratamiento antiisquémico con reducción de la gravedad y del número de episodios de isquemia miocárdica silenciosa, en particular entre los pacientes con diabetes, y ha confirmado la superioridad de los beta bloqueantes frente a los inhibidores de los canales del calcio. En el estudio BIP, el riesgo de mortalidad cardíaca en los pacientes con diabetes que recibían un beta bloqueante se redujo 44%.

Las estatinas también brindaron pruebas de su acción en esta población y los grandes ensayos demostraron la eficacia de la reducción del colesterol, con disminución de 55% a los 5 años para el riesgo de eventos coronarios mayores en pacientes con diabetes e hipercolesterolemia en el estudio Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), y de 25% en pacientes con diabetes y normocolesterolemia con la pravastatina en el estudio Cholesterol and Recurrent Events (CARE). Por último, el estudio HPS confirmó esos resultados en un subgrupo de 5 963 pacientes con diabetes, con disminución del 22% para el riesgo relativo. Por otra parte, en el individuo que presenta diabetes y otros 2 factores de riesgo asociados, tal como sucede en la paciente descrita, el umbral de intervención fijado en 130 mg/l de LDLc resulta un poco alto y es probable que la actualización de las recomendaciones ubique esos valores en 100 mg/l.

En la práctica clínica, si se toma la observación inicial en su conjunto, se puede destacar que la identificación de la isquemia miocárdica silenciosa lleva al tratamiento estricto y continuo del riesgo cardiovascular global, con mantenimiento del valor de hemoglobina glucosilada en un promedio de 6.5%, la presión arterial en 135/80 mm Hg y a la prescripción de estatinas para lograr un valor de LDLc de 100 mg/l, asociados con la ingestión de aspirina. El autor concluye señalando que, en ese contexto, resulta lógico esperar la disminución en 50% del riesgo evolutivo a los 7 años, en relación con el tratamiento convencional u ocasional de los factores de riesgo asociados.