Antecedentes
Existe controversia sobre si el umbral para el tratamiento para bajar la presión arterial debe ser diferente entre las personas con y sin diabetes tipo 2. Nuestro objetivo fue investigar los efectos del tratamiento para bajar la presión arterial sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes según el estado de la diabetes tipo 2, así como según los niveles iniciales de presión arterial sistólica.
Métodos
Realizamos un metanálisis de datos a nivel de participante individual de una sola etapa de los principales ensayos controlados aleatorios utilizando el conjunto de datos de la Colaboración de los ensayos de tratamiento para reducir la presión arterial. Los ensayos con información sobre el estado inicial de la diabetes tipo 2 eran elegibles si comparaban medicamentos para reducir la presión arterial versus placebo u otras clases de medicamentos para reducir la presión arterial, o una estrategia intensiva versus estándar para reducir la presión arterial, e informaban al menos 1000 personas -años de seguimiento en cada grupo.
Se excluyeron los ensayos exclusivamente en participantes con insuficiencia cardíaca o con tratamientos a corto plazo e infarto agudo de miocardio u otros contextos agudos. Expresamos el efecto del tratamiento por reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica sobre el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular importante como resultado primario, definida como la primera aparición de accidente cerebrovascular o enfermedad cerebrovascular mortal o no mortal, cardiopatía isquémica mortal o no mortal, o insuficiencia cardíaca que causa la muerte o requiere hospitalización.
Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox, estratificados por ensayo, para estimar los cocientes de riesgos instantáneos (HR) por separado según el estado inicial de la diabetes tipo 2, con una estratificación adicional por categorías iniciales de presión arterial sistólica (en incrementos de 10 mm Hg desde <120 mm Hg hasta ≥ 170 mmHg). Para estimar las reducciones de riesgo absoluto, utilizamos un modelo de regresión de Poisson durante la duración del seguimiento.
El efecto de cada una de las cinco clases principales de medicamentos para reducir la presión arterial, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, los bloqueadores β, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos, se estimó utilizando un marco de metanálisis en red.
Resultados
Incluimos datos de 51 ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 1981 y 2014 con 358 533 participantes (58 % hombres), de los cuales 103 325 (29 %) tenían diabetes tipo 2 conocida al inicio del estudio. La presión arterial sistólica/diastólica media inicial de las personas con y sin diabetes tipo 2 fue de 149/84 mm Hg (SD 19/11) y 153/88 mm Hg (SD 21/12), respectivamente.
Durante una mediana de seguimiento de 4·2 años (IQR 3·0–5·0), una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en ambos grupos, pero con un efecto del tratamiento relativo más débil en los participantes con diabetes tipo 2 (HR 0·94 [IC 95% 0·91–0·98]) en comparación con aquellos sin diabetes tipo 2 (0·89 [0·87–0·92]; p interacción=0·0013).
Sin embargo, las reducciones del riesgo absoluto no difirieron sustancialmente entre las personas con y sin diabetes tipo 2 debido al mayor riesgo cardiovascular absoluto entre los participantes con diabetes tipo 2. No se encontraron pruebas fiables de la heterogeneidad de los efectos del tratamiento según la presión arterial sistólica inicial en ninguno de los grupos.
De acuerdo con los hallazgos principales, el análisis que utilizó un metanálisis de red estratificado no mostró evidencia de que los efectos relativos del tratamiento difirieran sustancialmente entre los participantes con diabetes tipo 2 y los que no la tenían para ninguna de las clases de medicamentos investigadas.
Interpretación
Aunque los efectos beneficiosos relativos de la reducción de la presión arterial sobre los eventos cardiovasculares mayores fueron más débiles en los participantes con diabetes tipo 2 que en los que no la tenían, los efectos absolutos fueron similares.
La diferencia en la reducción del riesgo relativo no se relacionó con la presión arterial inicial ni con la asignación a diferentes clases de fármacos. Por lo tanto, no se justifica la adopción de umbrales diferenciales de presión arterial, intensidades de reducción de la presión arterial o clases de fármacos utilizados en personas con y sin diabetes tipo 2.
Valor añadido de este estudio
El tratamiento para bajar la presión arterial redujo el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en personas con y sin diabetes tipo 2 en nuestro metanálisis de datos a nivel de participantes individuales de los principales ensayos farmacológicos de reducción de la presión arterial que involucraron a 103 325 participantes con diabetes tipo 2 y 255 208 participantes sin diabetes tipo 2.
Sin embargo, los efectos relativos fueron más débiles en las personas con diabetes tipo 2 establecida que en las que no la tenían. No obstante, debido a que los participantes con diabetes tipo 2 tenían un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores, las reducciones de riesgo absoluto entre los dos grupos no difirieron.
La investigación de las razones subyacentes de los efectos relativos heterogéneos sugirió que las diferencias no estaban influenciadas sustancialmente por los niveles de presión arterial sistólica al inicio o los tipos de fármacos antihipertensivos utilizados.
Implicaciones de toda la evidencia disponible
Nuestros análisis desafían la adopción de umbrales de presión arterial diferencial, intensidades o clases de fármacos en personas con y sin diabetes tipo 2. Este estudio pide la eliminación de umbrales específicos de presión arterial al seleccionar personas con diabetes tipo 2 para terapia antihipertensiva.
Fondos
Fundación Británica del Corazón, Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido y Oxford Martin School.