Tratamiento de la hepatitis C en los niños

En EE.UU. se estima que hay 35.000 nuevos casos por año de hepatitis C (HCV), principal indicación para el trasplante hepático. Las principales fuentes de infección en los niños son hemoderivados y la transmisión vertical. La positividad del Anti-HCV se ve en el 0.2% de los niños sanos menores de 12 años, en 0.4% de los niños de 12-19 años de edad, y en 50-95% de niños que recibieron transfusiones múltiples de hemoderivados antes de 1992.la seroprevalencia entre las mujeres embarazadas es de
1-2%. La transmisión vertical de las madres HCV-positivas, VIH-negativas ocurre a una velocidad de 2.4 a 8%, pero la transmisión de HCV es superior en casi 3 veces en las madres VIH-positivas (promedio, 14%).  

El HCV es un virus ARN de la familia de los Flaviviridae que existen 6 genotipos y más de 50 subtipos. El curso de la enfermedad y respuesta a la terapia varían con el genotipo. La infección crónica se desarrolla en el 85% de los pacientes HCV-infectados. La falta de respuesta inmune al HCV y su habilidad de mutar contribuye a la frecuencia alta de infección crónica. Los genotipos 1a y 1b son muy comunes en EE.UU. y se asocian con una respuesta más baja  al tratamiento. 
 
La morbilidad y mortalidad en HCV crónica son causadas por la progresión de la enfermedad hepática a la cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC) mas que por la infección viral crónica. Como aquéllos infectados por HCV progresan a través de la historia natural de la enfermedad, los números de cirrosis, fase final de la enfermedad hepática y HCC aumentan, produciendo morbilidad, mortalidad precoz y el uso de servicios de cuidado de salud. Por consiguiente el tratamiento que altera el curso del HCV, es prioritario. El dilema con los niños es que aunque se piensa que ellos tienen un curso" más "benigno de enfermedad por HCV que los adultos, es desconocido si eso puede persistir durante décadas. Es posible que el tratamiento temprano sea beneficioso; sin embargo, ningún estudio pediátrico ha evaluado los resultados de cirrosis o HCC en niños tratados comparados con los no tratados.   

Tratamiento

Las metas de terapia de HCV son disminuir la alanino aminotransferasa  (ALT), eliminar al HCV ARN y mejorar la histología hepática. La respuesta a la terapia (respuesta virológica sostenida, SVR) se define como la ausencia en suero del HCV ARN por PCR 6 meses después de la realización de terapia. Los pacientes que logran esta respuesta son clasificados: respondedores sostenidos (SVR). Pacientes que mejoran pero no logran esta respuesta son clasificados como respondedores no sostenidos.

La respuesta virológica sostenida (SVR) es asociada con cinco características independientes: El genotipo de infección HCV 2 o 3; la carga viral básica <3.5 millones de copias/ml; fibrosis del portal mínima o ninguna; el género femenino; y edad <40 años. Por consiguiente los niños con infección por HCV crónica tienen una potencial respuesta ventajosa a tratamiento por la edad más joven y menos años al riesgo de progresión. Ellos también generalmente tienen niveles más bajos de ALT, carga viral y enfermedad histológicamente mas leve, comparado con los adultos con HCV crónico.  
 
El objetivo final de la terapia es reducir la morbilidad a largo plazo debido a las cirrosis (qué ocurre en el 20% de los adultos infectados) y el riesgo de HCC. El seguimiento a largo plazo muestra que los pacientes con HCV crónico con una SVR al interferón (IFN) mejoran la necroinflamación hepática y frenan la progresión de la fibrosis hepática.  
 
La terapia consiste en IFN-[alpha] como único agente 3 veces por semana, o en combinación con ribavirina oral diaria, un nucleósido análogo, ambos durante 12 meses. La terapia combinada refuerza la eficacia antiviral del IFN, y los agentes combinados son ahora normales en el cuidado de los adultos con una tasa de SVR  a largo plazo de 10-41%. Pegylated (peg) IFN es una nueva preparación dada una vez por semana y es más eficaz (56% SVR en la terapia combinada) que IFN tradicional, con un perfil de efectos colaterales similares. El IFN es un citokina natural con actividad antiviral e inmunomoduladora. Parece inhibir la repetición viral, aumenta la maduración de células T citotóxicas y promueve la actividad celular de las Natural Killer (NK), todos esto promueve la eliminación  del HCV de las células infectadas. El mecanismo exacto de acción de la ribavirina es incierto. 
 
Poco es conocido sobre el tratamiento de HCV en los niños, y es necesaria la investigación dado que los pacientes pueden beneficiarse con el tratamiento aun cuando su enfermedad es leve. Los pocos estudios pediátricos son principalmente no controlados, con valores de SVR que pueden exceder a aquéllos de los adultos. Sólo, de 1992 a 1998, se trataron 172 niños en los 8 estudios pediátricos publicados con IFN. Las dosis y planes del estudio variaron ampliamente, y las duraciones de la terapia eran 6-12 meses, haciendo los estudios difíciles de combinar. Sin embargo, 40% de los pacientes tratados tenían una SVR 6 meses después del tratamiento. Casi todos experimentaron como efecto colateral un síndrome gripal, y muchos tenían alopecia, leucopenia y trombocitopenia. Suoglu et al. Ha informado el único estudio pediátrico de terapia combinada [IFN-[alpha]-2b (3 millones de units/m2 sc 3 veces por semana) más la ribavirina oral (15 mg/kg/día) durante 12 meses]. En este estudio, agregando la ribavirina al IFN era asociada con una respuesta al final del tratamiento más alta (30%vs. 50%) y SVR más alta (30%vs. 41.7%).  
 
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.