Tratamiento de la ERGE con enfoque pediátrico

Es importante adoptar medidas terapéuticas tanto higiénico-dietéticas como farmacológicas para disminuir los síntomas y proteger la mucosa esofágica de la injuria ácida o alcalina  Habitualmente se comienza con medidas conservadoras antirreflujo como la posición y la dieta, incorporando en forma progresiva agentes proquinéticos ante la presencia de un RGE patológico, dejando los fármacos supresores de la secreción ácida para la ERGE moderada o grave especialmente en presencia de esofagitis. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico.

En niños mayores, el tratamiento se asemeja más al de los adultos con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico o quirúrgico. La detección y tratamiento precoz de la ERGE en los niños puede prevenir complicaciones como: la detención de la curva ponderal, el rechazo alimentario, las complicaciones pulmonares y otorrinolaringológicas, la esofagitis erosiva, el esófago de Barrett y la estenosis esofágica.
Es importante diferenciar la ERGE del RGE fisiológico de los lactantes, para no exponerlos a tratamientos farmacológicos innecesarios, dado que las medidas higiénico-dietéticas son suficientes para disminuir los síntomas mientras se espera la resolución del RGE que suele curar antes de los dos años de vida. Habitualmente se comienza con medidas conservadoras antirreflujo como la posición y la dieta, incorporando agentes proquinéticos ante la presencia de ERGE patológico y fármacos supresores de la secreción ácida en caso de ERGE, especialmente en presencia de esofagitis. En niños mayores el tratamiento se asemeja más al de los adultos con cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Medidas higiénico-dietéticas

Posición
A pesar de que existe consenso en que la posición supina en lactantes disminuye el riesgo de muerte súbita, los pacientes con RGE están exceptuados de esta indicación, considerándose adecuada la posición prona o decúbito lateral derecho. Esta última beneficia la evacuación gástrica. En niños mayores es probable que el reflujo disminuya mientras están parados o sentados y también se prefiere la posición prona durante el sueño.

Alimentación
Si bien es discutida la importancia del espesamiento del alimento, algunos trabajos demuestran su utilidad en disminuir los síntomas, especialmente regurgitaciones y vómitos. Se podría además aumentar las calorías de la fórmula lo que resultaría beneficioso en lactantes con déficit nutricional por RGE. Se recomienda el fraccionamiento del alimento (administración frecuente de pequeñas cantidades) por la correlación entre el volumen gástrico y la probabilidad de reflujo.

En niños mayores, al igual que en los adultos, conviene disminuir la ingesta de los alimentos que favorecen la relajación del EEI o que retardan la evacuación gástrica (alimentos grasos y ácidos).
Se deben evitar la obesidad, el contacto con humo de cigarrillo y el uso de ropa ajustada.

Tratamiento farmacológico

Proquinéticos
El uso de proquinéticos se basaría en el aumento de la presión del EEI y la aceleración del vaciamiento gástrico, aunque es discutida la acción sobre la disminución de las relajaciones espontáneas, por lo que su eficacia no está totalmente probada.
La eritromicina acelera el vaciamiento gástrico y hay trabajos que avalan su uso como proquinético en niños con RGE, siendo poco común la aparición de efectos adversos.
La cinitaprida es un agente no colinérgico-no dopaminérgico que aumenta la liberación postganglionar de acetilcolina, actuando en forma selectiva sobre algunos receptores de la serotonina (5-HT4), mientras que no ejerce acción alguna sobre el receptor 5-HT3. La falta de acción sobre dicho receptor sería uno de los mecanismos mediante el cual la cinitaprida a diferencia de la cisaprida no produce la arritmia tipo torsades de point. Hasta el presente, la cinitaprida está indicada en adolescentes y adultos. La dosis de cisaprida es de 0,2-0,3 mg/kg/dosis 3-4 veces al día, antes de las comidas. Se debe siempre controlar el intervalo QTc en el ECG al inicio y durante el transcurso del tratamiento.

Neutralizantes de la acidez y protectores de mucosa

Los agentes neutralizantes de la acidez, como el hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio, pueden ser utilizados para disminuir los síntomas relacionados con el contenido ácido del RGE, pero no se recomienda su uso en forma prolongada por la capacidad que poseen de ligar el calcio, como también de producir intoxicación por magnesio o aluminio, especialmente en lactantes con dosis elevadas.

El sucralfato es un protector de la mucosa, estimulante de prostaglandinas endógenas, que tiene la particularidad de adherirse a la mucosa dañada, por lo que resulta útil en los casos de esofagitis con o sin ulceraciones.

Antisecretores

Los agentes que reducen la secreción ácida tanto basal como estimulada, son importantes en el tratamiento de la ERGE moderada a severa, especialmente cuando se asocia a esofagitis.
La ranitidina es un antagonista de los receptores de histamina (H2), que se utiliza en dosis de entre 7 y 10 mg/kg/día, repartidas cada 12 hs. Los inhibidores de la bomba de protones como el lansoprazol reducen la secreción ácida en forma más efectiva que los anti-H2 por lo que son más eficaces en la curación de la esofagitis por RGE con disminución rápida de la sintomatología.

La dosis de lansoprazol es de 1,4-1,5 mg/kg/día (1 ó 2 tomas diarias). La forma de presentación en microgránulos del lansoprazol permite administrarlo a niños pequeños, incluso a través de sonda nasogástrica o gastrostomía, especialmente en pacientes neurológicos con trastornos deglutorios. La duración del tratamiento antisecretor en esofagitis por RGE no debe ser inferior a 8 semanas.