Tratamiento de la disforia de género

Disforia o incongruencia de género, o la experiencia de tener un género que no se corresponde con el sexo asignado al nacer, es una entidad clínica que se está convirtiendo en más prevalente en adolescentes estadounidenses. Esto afecta entre el 0,6 y el 2,0% de los adolescentes y adultos jóvenes, dependiendo de la metodología del estudio y de la población. Debe tenerse en cuenta que la incongruencia de género es más común en los grupos de edad más jóvenes.

Las personas transgénero y no binarias (TNB) que experimentan la incongruencia de género pueden buscar una amplia variedad de intervenciones médicas o quirúrgicas para aliviar la sensación de disforia relacionada con la incongruencia. La literatura sobre qué intervenciones desean los pacientes para el alivio de la disforia es escasa y a menudo excluye a los adolescentes y adultos jóvenes (AAJ). Los datos disponibles sugieren que una mayoría de las personas TNB desean tratamiento con medicamentos, específicamente con estrógeno o testosterona, y muchos desean intervenciones quirúrgicas. Entre aquellos que pueden acceder a servicios, las personas que experimentan un género masculino más comúnmente se someten a cirugía explícitamente por afirmación de género en algún momento durante el curso de su tratamiento que aquellos que experimentan otros géneros. Debido a que la mayoría de esta literatura disponible excluye a los jóvenes, existe una necesidad de mejorar el acceso a la atención para los AAJ TNB y mejorar los conocimientos asociados para un adecuado tratamiento de esta población.

Los autores exploraron los objetivos de tratamiento específicos de los individuos AAJ TNB en una cita inicial para intervenciones médicas apoyando la afirmación de género. No hay condición para la cual se administraría un tratamiento idéntico o prescrito a toda una población de pacientes. Esto sigue siendo cierto para los adolescentes TNB con disforia de género. En consecuencia, este estudio proporciona un análisis del alcance y variabilidad de las metas de tratamiento indicadas de los adolescentes y jóvenes adultos TNB. Este estudio busca contribuir al creciente cuerpo de conocimiento sobre tratamientos para adolescentes TNB. Los autores esperan mejorar las experiencias de tratamiento de los pacientes proporcionando más información a los médicos y ofreciendo información más precisa y sensible para informar mejor el público.

Este estudio utilizará el término “género experimentado” para centrar las experiencias e identidades autodescritas de los pacientes a diferencia de los roles de género asignados o percibidos, como el sexo asignado al nacer o el sexo legal.

El equipo de investigación incluye TNB, cisgénero, queer y miembros heterosexuales, así como miembros de una variedad de orígenes raciales y étnicos. El equipo tiene una amplia variedad de antecedentes académicos, incluyendo medicina, psicología, ciencias sociales y filosofía. El equipo también incluye miembros que aún no han completado su educación. Los autores reconocen que estas experiencias vividas pueden afectar los resultados.

> Procedimiento

Los autores realizaron una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes quienes fueron atendidos para una evaluación médica inicial por inquietudes de salud relacionadas con el género en la clínica de Medicina del Adolescente de un gran hospital infantil. Los participantes eran residentes del estado de Pensilvania y entre las edades de 10 y 24 años. Se siguieron todas las citas iniciales por disforia de género con un enfoque de entrevista estructurado y narrativo utilizando una plantilla escrita por el primer autor. Un proveedor médico documentó los objetivos del tratamiento de los participantes, incluido el interés en la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y cirugía, en notas progresivas. Se obtuvieron la demografía, el historial de medicación y el historial médico a través de la historia clínica electrónica. La raza fue documentada mediante autoinforme revelado y registrado por un miembro del personal de recepción y se incluyó como medida de generalización de los hallazgos del estudio a áreas fuera del centro Pensilvania.

Los participantes elegibles fueron atendidos en una cita médica inicial de 1 hora por disforia de género entre el julio 1 de junio de 2020 y el 1 de junio de 2022. Los pacientes fueron excluidos si la inquietud principal en la cita inicial no se relacionaba con la disforia de género. Los participantes eran elegibles si buscaron atención tanto por disforia de género como por otra preocupación en la misma cita inicial, brindando una atención integral completando la historia de género. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la institución participante. Se renunció al consentimiento para participar por la junta de revisión institucional debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.

>Análisis de los datos

Los datos se analizaron utilizando IBM SPSS Statistics 27 (IBM Corporation, Armonk, Nueva York). Los análisis compararon diferencias entre los participantes según su sexo asignado al nacimiento y el género autoinformado. Los participantes fueron categorizados en 4 grupos de género según la condición del género afirmado del paciente: hombres jóvenes; mujeres jóvenes; no binario, agénero o individuos de género fluido (NB); y un grupo de participantes que reportaron no tener la verborrea para describir su género y aquellos que se negaron a revelar su género en la cita inicial, lo que, a los efectos de este manuscrito, es el grupo ecléctico. Utilizaron un análisis de varianza unidireccional para comparar diferencias entre grupos de género experimentados para las variables continuas, mientras que las pruebas t para muestras independientes se utilizaron para comparar las diferencias entre los sexos asignados al nacer. Utilizaron pruebas de Pearson X2 con pruebas z por pares para comparar las diferencias entre grupos para variables categóricas. Las comparaciones por pares fueron realizadas utilizando el método Bonferroni. Se utilizó regresión logística univariada para determinar si la edad predecía el respaldo de cada objetivo del tratamiento.

Según G*Power 3.1.9.7,12 cuando se utilizan estimaciones estándar del tamaño del efecto13 y un nivel α de 0,05, tuvieron un 85% de potencia para detectar efectos medios y 99,7% de potencia para detectar grandes efectos al realizar pruebas t de muestra independiente. Tuvieron un 79% de poder para detectar efectos medios y 99,6% de potencia para detectar grandes efectos al realizar un análisis de varianza unidireccional con 4 grupos. Tuvieron el 97% de potencia para detectar efectos medios y 99,9% de potencia para detectar grandes efectos al realizar pruebas X2 con 1 grado de libertad. Tuvieron un 93% de poder para detectar efectos medios y 99,9% de potencia para detectar grandes efectos al realizar pruebas X2 con 3 grados de libertad.

> Diferencias demográficas

La muestra final estuvo compuesta por 176 participantes, que variaban en edad de 11 a 23 años (media = 16,24, DE = 2,39). Como era de esperar, los 4 grupos de género variaron significativamente según sexo asignado al nacer: el 100% de los hombres jóvenes fueron asignados mujeres al nacer (AMAN), el 100% de las mujeres fueron asignadas hombres al nacer (AHAN), el 80,8% del grupo no binario fue asignado AMAN, y el 53,7% del grupo de los eclécticos fue AMAN (P <0,001). Del mismo modo, una mayoría de los participantes de AHAN (52,9%) experimentaron un género principalmente femenino, mientras que la mayoría de los participantes de AMAN (65,5%) experimentaron un género principalmente masculino (P < 0,001). La mayoría de los participantes eran blancos (65,3%), con un número menor de participantes negros (3,4%) y participantes documentados como “otros” (4%) y “dos o más razas” (2,3%). La información sobre la raza no fue documentada en el 25% de los participantes. Una mayoría de participantes (73,3%) tenía seguro privado. No se encontraron otras diferencias demográficas significativas.

> Objetivo de la TRH

No hubo diferencias significativas entre participantes AHAN y participantes AMAN con respecto al interés en la TRH. El 97,9% de los participantes AHAN y el 90,4% de los participantes AMAN informaron el objetivo de recibir TRH. Una mayoría de participantes en cada uno de los 4 grupos de género expresaron interés en la TRH, y no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de género experimentados.

> Objetivo de cirugía de afirmación de género

Aunque la mayoría de los participantes de todos los sexos asignados al nacer y grupos de género expresados ​​expresaron interés en recibir alguna forma de cirugía de afirmación de género, surgieron importantes diferencias. Una proporción significativamente mayor de participantes AMAN (96,7%) que de participantes AHAN (62,5%) respaldaron un objetivo de cirugía, mientras que una proporción significativamente mayor de participantes AHAN respaldaron un objetivo declarado de no o inseguro que AMAN (P < 0,001). Una proporción significativamente mayor de los hombres jóvenes (100%) reportaron interés en la cirugía en relación con las mujeres jóvenes (61,5%), participantes NB (83,3%) y participantes eclécticos (80,0%) (P < 0,001).

También se observaron diferencias significativas en las cirugías deseadas. Una proporción significativamente mayor de participantes AMAN respaldó un plan para la cirugía superior (mama o tórax) (95,3%) que los participantes AHAB (46,2%, P < 0,001). Significativamente menos mujeres jóvenes (42,9%) respaldaron un plan de cirugía superior que los hombres jóvenes (97,2%) y participantes no binarios (94,4%), mientras que significativamente más hombres jóvenes respaldaron un plan de cirugía superior que las mujeres jóvenes y participantes eclécticos (72,4%, P < 0,001). Significativamente más participantes de AHAB respaldaron el objetivo de cirugía inferior (tracto genitourinario) en comparación con individuos AMAN (50% frente a 24,3%, P < 0,05). No se encontraron otras diferencias significativas entre grupos de interés en la cirugía de parte inferior u otra cirugía de afirmación de género (por ejemplo, feminización facial, lipoescultura).

> Efecto de la edad de los objetivos

Se realizaron regresiones logísticas para determinar los efectos de la edad en la planificación del tratamiento. En todos los modelos, la edad no estuvo asociada significativamente con los objetivos o planes de tratamiento (todos los valores de P > 0,14).

Se exploraron los objetivos de atención auto identificados en una población de adolescentes y adultos jóvenes TNB que se presentaron para una evaluación médica inicial para atención médica relacionada con el género. La edad no pareció afectar los objetivos del tratamiento. Al analizar los datos por género experimentado o afirmado, pudieron demostrar que, aunque la mayoría de los pacientes que buscan atención médica de un proveedor médico en una cita médica quisieran intervención médica, hubo variabilidad entre géneros en términos de objetivos quirúrgicos. La mayoría de los pacientes deseaban algún tipo de cirugía, aunque las mujeres jóvenes tenían este objetivo en menor número, y una minoría significativa no estaban seguros de sí tenían como objetivo la cirugía. De aquellos que declararon como un objetivo la cirugía, la mayoría buscó la cirugía superior, siendo los hombres jóvenes y los participantes NB los de mayor probabilidad de expresar interés en esta intervención. Las mujeres jóvenes tenían menos probabilidades de estar seguras de un objetivo de cirugía superior, estando los pacientes eclécticos en el medio. Los autores sugieren que los AAJ que experimenten un género ecléctico deben analizarse por separado de otras poblaciones en futuras investigaciones debido a la heterogeneidad de este grupo y no semejanza con los hombres jóvenes, mujeres jóvenes y población NB.

> Limitaciones

Las limitaciones de este estudio incluyen un diseño retrospectivo, de corte transversal, una población homogénea (en su mayoría blancos, en su mayoría AMAN, en su mayoría con seguros privados), y los participantes ubicados en un solo lugar geográfico buscando atención de un solo proveedor de atención. Los autores no pueden hablar de resultados longitudinales, incluso cuando en el ámbito médico los pacientes alcanzan estos objetivos, las experiencias de vida de Individuos TNB en regiones que difieren en gran medida de esta región rural, del Atlántico Medio,11 ni específicamente de las experiencias de aquellas personas que no pueden acceder a la atención en absoluto por falta de transporte, apoyo familiar, intereses o finanzas. Finalmente deben señalar que estos son objetivos del tratamiento según lo descrito en una subespecialidad clínica de atención médica de género, y los objetivos descritos aquí pueden ser diferentes de lo que se expresan en un entorno de tratamiento diferente (como atención primaria, clínica escolar, u otra clínica de atención de subespecialidad).

> Implicaciones sociales

En términos más generales, otra limitación de este estudio es que el diagnóstico de “disforia de género” es una construcción occidental más nueva. A pesar de la larga y documentada historia de sociedades que han tenido sistemas de sexo y género que son más expansivos que nuestro binario occidental contemporáneo, todavía nos enfrentamos a una escasez de información clínica sobre estas poblaciones. Al mismo tiempo, a pesar de las ricas historias de personas (dentro y fuera de la sociedad occidental) que viven en un cuerpo que es discordante con su sexo asignado al nacimiento, interactuar con expresiones de género no binarias dentro de un marco clínico ahora significa que los individuos son vistos como un problema a resolver o una enfermedad a ser diagnosticada.

Más allá del entorno médico y académico de este estudio, a los autores les gustaría enfatizar el efecto real que la literatura científica tiene sobre la vida de AAJ TNB y sus familias. La cobertura de los medios de comunicación sobre los jóvenes TNB a menudo carece de matices y puede tergiversar las necesidades médicas y los objetivos de esta población a una audiencia mayor en general. Los niños que experimentan disforia de género, las familias en las que viven y la condición misma están bajo el escrutinio de los medios y los legisladores en Estados Unidos, generalmente centrados en la capacidad, o la percibida falta de ella, de un niño para entender los cambios permanentes en el cuerpo relacionados con la atención de la afirmación de género. Muchas personas que viven la experiencia de incongruencia de género y sus familias están alarmadas por este escrutinio, y la cobertura mediática negativa de y las restricciones impulsadas políticamente al acceso a la atención de AAJ TNB tienen un efecto perjudicial demostrado sobre el bienestar de las personas TNB. Los autores esperan que los resultados de este estudio puedan proporcionar un contrapunto a esta narrativa mediática contemporánea: los AAJ TNB no son un monolito, y no se pueden pintar con un cepillo ancho.

En este estudio, los autores analizaron objetivos médicos y quirúrgicos específicos de los adolescentes TNB que buscan atención médica por incongruencia de género. Pocos pacientes están inseguros de sus objetivos de tratamiento cuando se presentan a una cita médica inicial, y la mayoría de los pacientes tienen un objetivo para la terapia hormonal y eventual cirugía. Esto no es inesperado porque los pacientes necesitarían ver a un médico recetante para acceder a los medicamentos y puede requerir un año de terapia con medicamentos antes que acceder a un cirujano. Estudios adicionales en el área de los objetivos del tratamiento de AAJ TNB pueden ayudar a dilucidar las prácticas clínicas e informar las políticas públicas para apoyar a estos jóvenes.

Sin embargo, el objetivo más importante de este trabajo es contribuir a la escasa literatura sobre tratamientos para AAJ TNB. Los autores esperan que este estudio ayude a mejorar las experiencias de los pacientes, guíe las opciones de tratamiento de los médicos e informe mejor el discurso público sobre estos jóvenes y sus familias, mucho de lo cual se basa en conjeturas y miedos.

El presente estudio propone un acercamiento inicial a los objetivos de tratamiento médico y quirúrgico de AAJ TNB en una población delimitada de Estados Unidos. El tratamiento hormonal inicial y quirúrgico posterior fue lo más frecuentemente referido. Se destaca que dentro de los tratamientos quirúrgicos la toracoplastia feminizante o masculinizante son los objetivos más planteados, no así la cirugía genital. Cabe destacar que estos son resultados de un estudio transversal, por lo cual serán necesario estudios longitudinales, de acompañamiento de las distintas poblaciones y en distintos entornos para generalizar estos resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa