Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en el 2004

La diabetes mellitus es una enfermedad en continuo crecimiento, con gran morbimortalidad. Es de destacar las cifras siguientes presentadas en la 64 Reunión Científica anual de la Asociación Americana de Diabetes en Junio 2004.  Las enfermedades vasculares han disminuído la mortalidad en la población general, pero no ha declinado la internación por infarto de miocardio, lo que indica que dicha mejoría, se debe a una mejor atención. Lo que no ha disminuído la mortalidad en la diabetes.

Los diabéticos tienen una mayor morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares, por lo que se ha considerado a esta enfermedad, como una enfermedad vascular. Estos pacientes tienen riesgo de un episodio vascular en forma similar a los individuos no diabéticos, que ya han tenido un episodio. Por ello, debe considerarse a los diabéticos como prevención secundaria.

El manejo intensivo del control glucémico no elimina el exceso de mortalidad cardiovascular en los diabéticos. Ello se debe a la presencia del síndrome X plurimetabólico, con el mosaico de factores de riesgo. El exceso de riesgo cardiovascular, se debe a la resistencia a la insulina, más que a la deficiencia de células beta. El riesgo se observa antes de la aparición de la diabetes, encontrándose disfunción endotelial en familiares de primer grado de diabéticos.

Cuando se descubre la diabetes, se incrementan las complicaciones, con neuropatía y microangiopatía, con pérdida importante células beta. Para el desarrollo de la macroangiopatía se necesitan menos niveles de hiperglucemia, además de los otros factores de riesgo. Las complicaciones tienen un gran costo económico y social.  El DCCT y el UKPDS demostraron que el buen control metabólico evita las complicaciones, y otros trabajos que demuestran lo mismo.

Es de destacar que muy pocos pacientes se controlan adecuadamente, resaltando que se ha podido prevenir la diabetes tipo 2. Por todo ello hay que buscar la diabetes precozmente y evitar la progresión de la enfermedad con aparición de las complicaciones crónicas de la diabetes.
Para la predicción del desarrollo de la diabetes es de más valor el dosaje de la insulina, la proinsulina, la relación proinsulina/insulina, el primer pico de secreción de insulina en la prueba de sobrecarga intravenosa a la glucosa. Se esta planteando también como detección precoz  a las citoquinas, los marcadores de inflamación y los factores trombóticos. Muy promisorio son los estudios sobre la adiponectina.

Cuando uno esta en presencia de un diabético tipo 2 debe analizar los siguientes elementos para establecer los objetivos de tratamiento y luego de acuerdo a ello, la utilización de los diversos elementos terapéuticos:

o Hacer evaluación nutricional, existencia de obesidad y que la misma sea androide, con resistencia a la insulina. Si hay obesidad, debe insistirse en lograr un estilo de vida aceptable y tener un peso razonable.
o Historia clínica y anamnesis alimentaria para determinar si la obesidad es por mayor ingesta ó un menor gasto energético.
o Pesquizar las complicaciones crónicas de la diabetes y especialmente las cardiovasculares, evitando la aparición y progresión de las mismas.
o Asociación con otros factores de riesgo de la aterosclerosis, debiendo manejarse los mismos en forma integral..
o Interrogatorio sobre motivación y conocimientos de la enfermedad.
o Realizar análisis de laboratorio para evaluar el control metabólico de la diabetes.
o Prescripción de un plan de alimentación y de actividad física.
o Realizar educación diabetológica.
o Control al comienzo semanal ó quincenalmente. Al lograr el control metabólico lo ideal es ver a los pacientes cada 2 meses. Cuando más seguido es el control, mejor son los resultados terapéuticos.

Muy importante en la prevalencia e incremento de la diabetes y la mortalidad cardiovascular es su relación con el Síndrome X plurimetabólico. La prevalencia de diabetes es del 6 a 8 %, mientras que el síndrome metabólico 23.5 %, y el gen de la resistencia a la insulina estaría en el 50 % de la población.

La base el síndrome sería la resistencia a la insulina y para su diagnóstico se necesitan 3 factores mayores:

- Obesidad evaluada por cintura mayor en el hombre de 102 cm y en la mujer 88 cm
- Baja de HDL: menor a 40 en el hombre y a 50 en la mujer
- Elevación Triglicéridos mayores a 150 mg
- Hipertensión
- Intolerancia a la glucosa
- Diabetes

Se ha encontrado que la unión entre inflamación, aterosclerosis y diabetes, puede ser la obesidad, con la liberación de citoquinas que favorecen la resistencia a la insulina y la aterosclerosis. De gran interés es la adiponectina que tiene una acción antiaterosclerótica e incrementa la sensibilidad a la insulina. Se ha encontrado una correlación entre los niveles bajos de la misma y la aparición de diabetes.

* Titular de la Cátedra de Nutrición. UBA-FUEDIN