Tratamiento de fracturas supracondíleas humerales en niños

Las fracturas supracondíleas de húmero (FSCH) son las lesiones de codo más comunes en los niños y representan cerca del 60% de las fracturas de codo en este grupo etario, con un pico entre los 3 y 6 años. La clasificación de Gartland modificada por Wilkins se utiliza para categorizar estas fracturas: el tipo I (G I) es una fractura no desplazada, mientras que el tipo II (G II) se refiere a fracturas desplazadas anteriormente con contacto cortical posterior. El tipo II tiene dos subgrupos: II A, que es estable sin rotación, y II B, que implica traslación o rotación del fragmento distal. El tipo III (G III) incluye fracturas desplazadas sin contacto cortical.

La FSCH se puede tratar con diferentes estrategias, según el grado de desplazamiento y las posibles complicaciones. Sin embargo, actualmente no hay guías universalmente reconocidas. En 2012, las guías de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AACO) sugirieron la reducción cerrada con fijación con clavos como enfoque recomendado para las FSCH pediátricas desplazadas G II y III. Además, en 2014, la AACO desarrolló criterios de uso apropiado (CUA) para el tratamiento de la FSCH pediátrica, y recomendaron fijar casi todas las FSCH de tipo II. Sin embargo, trabajos recientes criticaron este abordaje quirúrgico.

Las complicaciones agudas de la FSCH incluyen riesgo de síndrome compartimental, complicaciones vasculares por lesión de la arteria braquial y déficits neurológicos. Las complicaciones crónicas incluyen consolidación defectuosa que conduce a cúbito varo o valgo.

En respuesta a la ausencia de un consenso definitivo sobre el tratamiento de las fracturas G II, este estudio retrospectivo propone evaluar y comparar los resultados funcionales a corto y mediano plazo de la FSCH según el grado de desplazamiento (G IIa, G IIb y G III) y el tipo de tratamiento (reducción cerrada y yeso o reducción-fijación con agujas de Kirschner) y dilucidar cualquier superioridad potencial de un abordaje sobre el otro. 

Se evaluaron 31 pacientes tratados por FSCH entre 2012 y 2018. Los criterios de inclusión fueron FSCH por monotrauma (G II y III) en niños menores de 16 años. Los criterios de exclusión incluyeron fracturas no desplazadas (G I), períodos de seguimiento < 1 año, negativa del paciente a participar y politraumatismo.

Se incluyeron 21 varones y 10 mujeres, con una edad media de 6,8±2,3 años. La fractura se produjo en el brazo izquierdo en el 68% de los pacientes. Se clasificó a los pacientes en dos grupos según el tipo de lesión: 19 fracturas se clasificaron como tipo II, 9 como tipo IIa y 10 como tipo IIb, mientras que 12 fracturas se clasificaron como tipo III.

Las fracturas se manejaron según la gravedad del desplazamiento: 9 pacientes con fracturas G IIa se sometieron a reducción cerrada con sedación seguida de yeso, pero un paciente con mala evolución requirió reducción quirúrgica y fijación con agujas de Kirschner. Los 22 pacientes restantes requirieron intervención quirúrgica: 18 con reducción cerrada seguida de fijación con dos clavos cruzados, 1 con fijación con tres clavos cruzados, 2 con dos clavos laterales y agujas de Kirschner paralelas, y 1 con fijación con placa y tornillos.

Se utilizó una versión modificada del cuestionario DASH (Discapacidades de brazo, hombro y mano; m-DASH) para evaluar el dolor, la rigidez y las dificultades para realizar las actividades diarias, a fin de reflejar el nivel de discapacidad causado por la lesión. Los 31 pacientes fueron evaluados con m-DASH, pero solo 27 realizaron controles de seguimiento, que incluyeron mediciones del rango de movimiento (MRM) del codo, ángulo de carga y fuerza de agarre. Estas métricas se compararon con las del brazo sano contralateral.

Se emplearon los criterios de Flynn para categorizar los resultados de la FSCH considerando la deformidad residual y factores funcionales, en base a la pérdida del ángulo de carga y la reducción de la flexión. Según esta clasificación, los resultados se consideran excelentes cuando la diferencia de ángulo entre el codo fracturado y el sano cae entre 0° y 5°, buenos cuando está entre 6° y 10°, y regulares/modestos cuando la diferencia de ángulo oscila entre 11° y 15°. Una diferencia mayor a 15° se considera pobre. Estos resultados se correlacionaron con el tratamiento y el tipo de fractura.

La duración media del seguimiento fue de 3,3 ± 1,4 años. La puntuación m-DASH indicó resultados favorables para la mayoría de la cohorte; sin embargo, 11 pacientes experimentaron dificultad para realizar determinadas actividades.

Los resultados clínicos se analizaron inicialmente de forma colectiva sin distinguir entre variaciones de tratamiento o tipos de fractura. La evaluación basada en los criterios de Flynn, rango de movimiento-flexión, y ángulo de carga arrojó los siguientes datos: con respecto a la MRM del codo, el 15% exhibió un mal resultado a mediano plazo, el 66% logró resultados buenos (18%) o excelentes (48%) y el 19% obtuvo puntuaciones medias.  

En cuanto al ángulo de carga, 17 pacientes (63%) lograron un resultado bueno/excelente, mientras que cinco pacientes (18,5%) mostraron resultados regulares y 5 resultados pobres. La diferencia promedio entre el lado no afectado y el lado lesionado fue de 6°±8°. Nueve niños tuvieron una discrepancia de casi 10°, y uno mostró una diferencia de 26°. En 4 casos se observó codo en varo con ángulo negativo.

Para los valores de extensión, pronación y supinación, si bien existieron variaciones entre el lado ileso y fracturado, no fueron lo suficientemente significativas como para justificar una prueba estadística.

Luego se compararon los resultados clínicos obtenidos de las puntuaciones con el tipo de tratamiento utilizado, diferenciando entre reducción cerrada con yeso y reducción cerrada con clavos cruzados percutáneos. Hubo 8 pacientes sometidos al primer tratamiento y 19 sometidos al segundo. En cuanto al ángulo de flexión funcional, según criterios de Flynn, el 50% de los pacientes con reducción y yeso presentaron malos resultados, mientras que el otro 50% mostró resultados aceptables, siendo el 37% excelentes y el 13% buenos. Hubo una correlación significativa entre la reducción del ángulo de flexión y este tipo de tratamiento. En comparación, el 21% de los pacientes tratados con reducción y fijación con agujas de Kirschner cruzadas mostró resultados modestos y el 79% satisfactorios, sin correlación entre el tratamiento quirúrgico y el ángulo de flexión.

En pacientes tratados con reducción y yeso, los criterios de ángulo de carga de Flynn mostraron que el 38% de los pacientes presentó resultados deficientes, el 12% resultados regulares y el 50% de buenos a excelentes. El análisis estadístico reveló una correlación significativa entre la disminución del ángulo de carga y el tratamiento conservador. Por el contrario, el 11% de los pacientes tratados con clavos cruzados tuvo resultados deficientes, el 21% regulares y el 68% buenos a excelentes. Estos hallazgos sugieren que los pacientes tratados quirúrgicamente mostraron resultados significativamente superiores en el mantenimiento de un ángulo de carga aceptable en comparación con el otro grupo.

No se observó una disminución significativa de la fuerza en los pacientes tratados de forma conservadora. La fuerza de prensión media fue de 16±8,3 kg para el lado sano y de 15±6,7 kg para el lado lesionado. Por el contrario, en los pacientes sometidos a reducción con fijación interna se encontró una notable reducción de la fuerza entre ambos miembros.

Se realizó una comparación final de los resultados clínicos correlacionando el tipo de fractura con el tratamiento administrado. Sólo se consideraron las fracturas de Gartland tipo II, ya que todas las fracturas de Gartland tipo III se trataron con reducción y fijación. Los resultados muestran que los 11 niños tratados con reducción cerrada y fijación percutánea por fracturas de G II exhibieron un ángulo de flexión medio de 141,6°±4,1° para el miembro sano y de 141,2°±6,2° para el miembro sano.

Los criterios de Flynn mostraron que en el 91% de los casos se lograron resultados buenos/excelentes, y en el 9% restante, resultados satisfactorios. Por el contrario, los 8 pacientes tratados de forma conservadora por fracturas G IIa presentaron un ángulo de flexión medio de 141°±4,3° para el miembro sano y de 130°±11,6° para el miembro fracturado. Los criterios de Flynn mostraron que el 50% tuvo resultados insatisfactorios. El análisis estadístico confirmó que los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron mejores resultados a mediano plazo, con diferencias estadísticamente significativas tanto en el ángulo funcional como cubital, mientras que las pruebas de fuerza, extensión y pronación-supinación no arrojaron resultados significativos. 

El resultado funcional global fue favorable tras un seguimiento medio de 3,3 años. En concreto, el 64,5% de los niños logró un resultado excelente, y el 35,4% restante obtuvo una puntuación positiva con valores bajos, indicando sólo discapacidades o síntomas leves.

En cuanto al rango de movimiento del codo a mediano plazo, los resultados fueron satisfactorios en el 85% de los casos. Se observó una mayor incidencia de resultados insatisfactorios en las fracturas desplazadas G II, donde el 22% tuvo resultados desfavorables en comparación con los niños con fracturas de G III, que lograron un éxito total. La justificación de estos hallazgos puede atribuirse a los enfoques de tratamiento divergentes. Específicamente, todas las fracturas G III se resolvieron quirúrgicamente, mientras que las fracturas G II, específicamente aquellas G IIa, se sometieron a un tratamiento conservador con reducción cerrada y yeso.

Los resultados clínicos de las fracturas tipo IIa tratadas de forma conservadora vs. las tipo IIb tratadas quirúrgicamente revelaron una diferencia significativa, ya que los pacientes tratados de manera conservadora exhibieron resultados funcionales inferiores a mediano plazo en flexión y ángulo de carga en comparación con los tratados quirúrgicamente.

La colocación de clavos percutáneos se considera el tratamiento óptimo para la FSCH desplazada debido a su seguridad y confiabilidad, con un riesgo reducido de deformidad del codo varo. Sinikumpu y col. demostraron excelentes resultados clínicos a largo plazo después del tratamiento quirúrgico de fracturas G I.

Aunque el enfoque de tratamiento para las fracturas tipo III es ampliamente reconocido en la literatura, existe un debate sobre el manejo óptimo de las fracturas tipo II. Skaggs demostró la eficacia de estabilizar las fracturas G II mediante fijación lateral, sin lesiones iatrogénicas del nervio cubital ni pérdida de reducción.

En un estudio de casos y controles que comparó los resultados de fracturas tipo IIb y tipo III, se concluyó que los pacientes tratados quirúrgicamente mostraron resultados funcionales y estéticos superiores, y una mejor preservación del rango de movimiento.

Un estudio de 2017 reveló una tendencia creciente en la incidencia de fracturas G II, así como de su tratamiento quirúrgico con clavos laterales. En 2019, Kropelnicki y col. recomendaron el tratamiento quirúrgico con reducción cerrada y colocación de clavos percutáneos como abordaje estándar para casi todas las fracturas de tipo G IIb y todas las de tipo G III. Por otro lado, muchos autores apoyan la eficacia del manejo conservador de las fracturas G II; por ejemplo, en 2004, Parikh y col. propusieron la reducción cerrada con yeso sin clavos como enfoque inicial viable para el tratamiento de las fracturas desplazadas de tipo II en pacientes que pueden someterse a radiografías de seguimiento semanales. Esta recomendación fue respaldada por resultados favorables. Otro estudio de 2021 destacó los buenos resultados de la reducción y el yeso para las FSCH tipo II.

Sisman y col. sostienen que los resultados de las fracturas tipo IIb tratadas no quirúrgicamente son comparables a los de las fracturas de tipo IIa tratadas de forma conservadora. Su estudio reveló resultados satisfactorios para todas las FSCH tipo II cuando la reducción permaneció estable dentro de la primera semana, sin pérdida de alineación más allá de ese periodo. En un estudio más reciente, se comparó la efectividad de la intervención conservadora vs. quirúrgica para la FSCH G II;  los resultados no mostraron diferencias significativas en el tiempo de curación ni en las puntuaciones de Flynn entre grupos. Sin embargo, el tratamiento conservador mostró un tiempo de recuperación funcional superior en comparación con la cirugía.

Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de pacientes y la ausencia de seguimiento a largo plazo. A pesar de su tamaño limitado, en esta cohorte no se observaron complicaciones a largo plazo relacionadas con la colocación de las agujas de Kirschner, infecciones o lesiones del nervio cubital. Para reducir la incidencia de lesiones iatrogénicas del nervio cubital durante la fijación percutánea, se proponen posibles soluciones como realizar un abordaje miniabierto, utilizar estimulación eléctrica del nervio durante la cirugía, colocar al paciente boca abajo o insertar dos agujas laterales sin la aguja de Kirschner medial.

A la luz de los buenos resultados en el tratamiento quirúrgico de la FSHC tipo II y III, y considerando los argumentos de la literatura, los autores mantienen la preferencia por un abordaje quirúrgico con reducción cerrada y fijación con clavos. Una evaluación prospectiva que permita un análisis comparativo entre pacientes estratificados por tipo de tratamiento sería aún más eficaz y significativa. Además, sería interesante combinar la evaluación clínica con el análisis de imágenes para una comprensión y definición más completa del manejo y los resultados del tratamiento de la FSCH.