Tratamiento de bronquiolitis aguda

Wainwright y col. proporcionan los datos de un ensayo clínico en que involucró a 194 infantes hospitalizaron con bronquiolitis tratados con epinefrina inhalada o placebo. Los resultados de los autores vuelcan la noción popular de que el tratamiento de la bronquiolitis con epinefrina inhalada, comparado con el placebo, acorta la estancia en el hospital o el tiempo hasta que el infante esté en condiciones de alta. No hay datos que muestren de hecho, que el tratamiento de la bronquiolitis con cualquier broncodilator, incluso el albuterol, acorte significativamente la hospitalización.  
 
Es importante el tratamiento de este tema debido al incremento de las internaciones por bronquiolitis en los últimos años. Las admisiones de niños menores de un año de edad por bronquiolitis aumentaron de 1.3 por ciento en 1980 a 3.1 por ciento en 1996, y durante el mismo período de tiempo, el número de niños hospitalizados con bronquiolitis en menores de seis meses de edad aumentó un 239%. Estos aumentos pueden reflejar un esfuerzo por mejorar el cuidado a través del acceso disponible a las mediciones de la saturación de oxígeno y el precoz suministro de oxígeno.

La razón para el tratamiento de la bronquiolitis aguda con broncodilatores es limitada. La infección por el  virus de sincicial respiratorio, la causa más común de bronquiolitis, produce la pérdida del epitelio ciliar  desprendiéndose estas células en la vía aérea. Los rasgos patológicos de la bronquiolitis incluyen células epiteliales descamadas en la vía aérea, colecciones de células polimorfonucleares y linfocitos dentro de la vía aérea e infiltración celular y edema alrededor de la vía aérea, con la infiltración alveolar muy pequeña con las células inflamatorias. La descamación de células epiteliales en la vía aérea y la inflamación son más extensos en la bronquiolitis que en el asma, una condición conocida de responder a los agentes  adrenérgicos inhalados.

En la bronquiolitis aguda, las células epiteliales desprendidas, neutrófilos, y linfocitos parecen ser los mayores contribuyentes a la obstrucción de la vía aérea. La obstrucción completa o parcial de la vía aérea pueden llevar a atelectasis localizadas de algunas unidades de parénquima pulmonar e insuflación de otras unidades. Este mosaico es un hallazgo común en la radiografía de tórax de los infantes con  bronquiolitis. El desequilibrio entre la ventilación y la perfusión produce hipoxemia que es generalmente relevado por la administración de oxígeno.
 
Hace unos 20 años, los autores sugirieron que la epinefrina podía ser mejor broncodilator en pacientes con bronquiolitis que los broncodilatadores adrenérgicos selectivos desarrollados en ese tiempo. Esto todavía puede ser verdad. Según los autores, ningún estudio que comparó agentes adrenérgicos selectivos con placebo y en donde se evaluó la duración de la estadía en el hospital han demostrado mejora en ese punto. Algunos ensayos clínicos que comparan el albuterol con el placebo han mostrado una deterioración de la saturación de oxígeno con el albuterol. Algunos  ensayos que comparan el albuterol con placebo usando scores clínicos como  medida del resultado incluyeron a niños más grandes que pueden haber tenido asma, condición que mejora con agentes adrenérgicos .  
 
Un estudio midió la resistencia combinada  pulmonar y de la vía aérea superior en los infantes con bronquiolitis que fueron tratado con epinefrina o albuterol mostró que la resistencia a respirar estaba reducida en una tercera parte de los infantes tratados con epinefrina pero en infantes tratados con albuterol no había ninguna reducción. Estas medidas de resistencia incluyeron la nariz y la vía aérea superior. La medición de la resistencia en infantes intubados (en quien la vía aérea superior fue bypasseda), mostró que el tratamiento con epinefrina reducida la resistencia a respirar en algunos infantes.

Estos resultados sugiera que una vez obstruída la vía aérea, ningún tratamiento es eficaz excepto el apoyo respiratorio, oxígeno, y tiempo. Debido a que varios infantes con bronquiolitis tienen coriza nasal y edema, algunos de los efectos demostrados del tratamiento temprano con epinefrina atomizada en el curso de bronchiolitis podría observarse con el uso de gotas nasales, una alternativa más barata para la terapia atomizada. La noción es consistente con el hallazgo de que un cuarto de los infantes con bronquiolitis que son tratados con epinefrina inhalada en salas de emergencia son dados de alta más rápidamente y tienen menor frecuencia de hospitalización que aquéllos tratados con albuterol.  
 
Quizás los médicos deben reconocer que ningún tratamiento de la bronquiolitis, ni la terapia con corticoides reducirán la longitud de estancia en el hospital. Se admiten infantes con bronquiolitis al hospital porque su estado respiratorio es de preocupación y porque no hay ninguna herramienta fiable para predecir cual de estos infantes tendrán apnea o fallo respiratorio. Las metas del cuidado de los lactantes hospitalizados pueden ser asegurar la succión adecuada, proporcionar un ambiente conveniente en que el consumo de oxígeno se minimizará, y para administrar oxígeno para mantener el intercambio de gas adecuado. Desde que ningún bronchodilator reduce la longitud de estancia, el tratamiento de infantes hospitalizados con albuterol o epinefrina no puede recomendarse. Sin embargo, la epinefrina reduce la resistencia de la vía aérea y mejora el score clínico comparado con el albuterol.

Los autores especulan que los mismos beneficios podrían lograrse con la administración de los beta adrenérgicos con gotas nasales, particularmente antes de alimentar al niño.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.