Tratamiento con estatinas: perspectivas farmacoeconómicas

Introducción
En el estudio MRC/BHF Heart Protection (HPS) se observó que el uso diario de 40 mg de simvastatina reducía en forma significativa los eventos cardiovasculares independientemente de la colesterolemia previa al tratamiento. El objetivo de este informe consiste en calcular el costo-efectividad de 40 mg diarios de simvastatina en pacientes que presentaron distintos grados de riesgo en eventos vasculares.

Métodos
Inclusión y seguimiento.
En este estudio se incluyeron 20 536 varones y mujeres de entre 40 y 80 años con valores plasmáticos de colesterol total de al menos 135 mg/dl con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular, otros trastornos arteriales oclusivos, diabetes mellitus o hipertensión tratada. Los criterios de exclusión abarcaron la contraindicación al tratamiento con estatinas, accidente cerebrovascular reciente, infarto de miocardio o internación por angina, alteraciones renales o hepáticas, trastornos musculares -que incluían los inflamatorios- e insuficiencia cardíaca grave, entre otros. Luego, los pacientes fueron aleatorizados para recibir droga o placebo por un período de aproximadamente 5 años, durante los cuales se efectuó seguimiento a los 4, 8 y 12 meses, y luego cada 6 meses.

Resultados y costos asociados.
Durante el estudio se registraron todos los eventos adversos serios e incluidos en el análisis farmacoeconómico.  Estos eventos se clasificaron como vasculares principales (infarto de miocardio no fatal o muerte por causa coronaria, accidente cerebrovascular fatal o no fatal o revascularización arterial), por otra causa vascular (internación por angina o insuficiencia cardíaca) y no vasculares (otras condiciones clínicas o quirúrgicas). Las muertes se clasificaron como vasculares y no vasculares.
Para calcular los costos de las internaciones, los eventos adversos serios fueron ajustados a una de 40 especialidades y el costo diario de internación calculado para las mismas en el período 1991-2001 se aplicó a la duración de la estadía observada para generar el costo por episodio de internación.

Costos de tratamiento de las estatinas.
En términos generales, los pacientes que recibieron 40 mg de simvastatina percibieron un costo diario de 1.06 libras (valores del 2001) a través de todo el período de tratamiento.

Análisis estadístico y de costo-efectividad.
Se realizaron comparaciones por intención a tratar de las internaciones y los costos de las estatinas entre los pacientes medicados con estatinas y los que recibieron placebo. Para minimizar el error aleatorio en el cálculo del costo-efectividad, la reducción absoluta de los costos de las internaciones por eventos vasculares derivó de la aplicación de la reducción proporcional total de los costos de estos eventos observados en todos los participantes respecto de los costos advertidos en el grupo placebo. Estos ahorros de costos se restaron del exceso total de costos del tratamiento con estatinas para calcular el costo neto de dicho tratamiento para cada grupo en particular. Luego, los costos absolutos netos se dividieron por el número estimado de eventos vasculares o muertes evitadas para el cálculo del costo-efectividad específico por subgrupo.
Los riesgos a los 5 años de los eventos vasculares principales se calcularon con el modelo de las proporciones de Cox y después se establecieron 5 subgrupos de riesgo multivariado. Para analizar si la simvastatina se asociaba con reducciones proporcionales de los costos por internación de los eventos vasculares y aumentos absolutos similares de los costos del tratamiento con esta droga en los distintos subgrupos estudiados, se utilizaron pruebas de chi cuadrado de heterogeneidad.

Resultados
Eventos vasculares y no vasculares
Los análisis previos del HPS mostraron que los pacientes que recibieron simvastatina presentaron una reducción proporcional del 24% en la tasa del primer evento vascular principal, valor que subió al 25% (ambos significativos) cuando se consideraron el primero y los eventos vasculares principales subsiguientes. Esta reducción se tradujo en 89 eventos menos cada 1 000 pacientes. Además, la simvastatina previno -en promedio- 54 eventos por otras causas vasculares y 15 muertes por causas vasculares cada 1 000 pacientes.

Costos de internación y del tratamiento con simvastatina
En total, se produjo una reducción del 22% respecto de los costos de internación por eventos vasculares en el grupo que recibió simvastatina. El uso de estatinas distintas a la simvastatina aumentó en forma gradual durante el período de 5 años del estudio. Este aumento fue de 5% en el grupo asignado a la simvastatina y de 17% en los que recibieron placebo. La diferencia de costos de estatinas entre los grupos de tratamiento fue de 1 497 libras por persona durante los 5 años del seguimiento.

Costo-efectividad
El costo incremental descontado de la asignación a simvastatina osciló entre 630 libras, en el quintil más alto, y a 1 164 libras en el más bajo. El costo para evitar un evento vascular principal se calculó en 11 600 libras, aunque cuando se consideraron los distintos subgrupos en función del riesgo estos valores oscilaron en forma significativa. Por ejemplo, en los pacientes con 42% de riesgo para un evento vascular principal a los 5 años, el costo-efectividad fue de 4 500 libras por evento vascular principal evitado. Sin embargo, para aquellos con riesgo de 12%, estos valores se incrementaron a 31 100 libras. Los resultados correspondientes a las muertes por causa vascular oscilaron entre 21 400 libras para el quintil más alto a 296 300 libras para el más bajo.

Análisis de sensibilidad del precio de 40 mg de simvastatina
El costo del exceso de estatinas fue de aproximadamente 1 500 libras por paciente en 5 años, según los precios del año 2001; la reducción estimada de los costos por eventos vasculares osciló entre 847 libras por paciente en el quintil de riesgo más alto y 264 libras en el más bajo. El costo del exceso de estatinas, que se compensó con la disminución de los costos de los eventos vasculares, fluctuó entre 57% para el grupo de riesgo más alto, y 18% para el más bajo. En el año 2003 expiró la patente para la simvastatina en el Reino Unido, hecho que influenció estos valores. Por lo tanto, con el ingreso de los productos genéricos al mercado se espera que, al bajar los precios del fármaco, se incremente la reducción de los costos de los eventos vasculares. Por ejemplo, si el precio cae un 25% respecto de los valores del año 2001, esto generaría un ahorro de costos para los eventos vasculares principales del orden del 18%.

Discusión

En general, el costo-efectividad del tratamiento con estatinas depende del grado de riesgo de los eventos vasculares y del precio de estos fármacos. El estudio mostró que la seguridad del tratamiento no se relacionó con efectos adversos importantes relacionados con el metabolismo hepático o muscular, por lo que no es necesario el control rutinario de laboratorio cuando se implementa una terapia con 40 mg de simvastatina. Los estudios anteriores analizaron el costo-efectividad respecto de la muestra total estudiada y no en relación a categorías específicas de pacientes. En este análisis se observó que el tratamiento con simvastatina redujo de manera similar el riesgo de presentar eventos vasculares y los costos de interacción relacionados tanto en los subgrupos univariados como multivariados estudiados.

Conclusiones

Los tratamientos con las estatinas resultan costo-efectivos para una población muy amplia de pacientes con distintos grados de riesgo de enfermedad vascular o diabetes, en especial a partir de la introducción de los medicamentos genéricos de bajo costo. En la actualidad, se recomienda la iniciación del tratamiento con estatinas cuando el riesgo de infarto o muerte por causas coronarias es del 15% a 20%. Los resultados de este y otros análisis del HPS mostraron que el tratamiento con estos fármacos no sólo reducen los eventos vasculares coronarios sino que sus beneficios se extienden a los accidentes cerebrovasculares y los procedimientos de revascularización, por lo que estas recomendaciones deberían tener en cuenta también otros eventos vasculares para comenzar la terapéutica con las estatinas.