| Introducción |
La infección febril del tracto urinario (ITU) se define como una infección piógena difusa de la pelvis y el parénquima renal, caracterizada por bacteriuria y piuria significativas, con marcadores inflamatorios elevados y síntomas sistémicos asociados.
Cuando la adherencia terapéutica no es un problema, se administra tratamiento antibiótico oral en niños mayores de 3 meses en buen estado general. La mayoría de las guías recomiendan de 7 a 14 días de tratamiento, siendo el estándar un ciclo de 10 días.
Los autores plantearon la hipótesis de que una duración más corta del tratamiento antibiótico no debería comprometer la eficacia del tratamiento ni la tasa de recurrencia de la ITU, posiblemente reduciendo la resistencia a los antimicrobianos. Se realizó tratamiento antibiótico oral de corta duración para la pielonefritis aguda en niños (ensayo STOP) para determinar si un tratamiento de 5 días con amoxicilina-clavulánico no es inferior a un tratamiento estándar de 10 días para prevenir la recurrencia de la infección y la resistencia a los antibióticos.
| Métodos |
Ensayo multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado y controlado. Se asignó aleatoriamente a niños de 3 meses a 5 años con una ITU febril no complicada a recibir amoxicilina-ácido clavulánico 50 + 7,12 mg/kg/día por vía oral en 3 dosis divididas durante 5 o 10 días.
El criterio de valoración principal fue la recurrencia de la ITU en los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento. Los criterios de valoración secundarios fueron la diferencia en la prevalencia de recuperación clínica, eventos adversos relacionados con el fármaco y resistencia a la amoxicilina-ácido clavulánico o a otros antibióticos en caso de recurrencia de la infección.
| Resultados |
- Características de los pacientes
Un total de 72 pacientes fueron aleatorizados para recibir amoxicilina-ácido clavulánico a una dosis de 50 + 7,12 mg/kg/día por vía oral en 3 dosis durante un total de 5 días consecutivos (grupo de tratamiento corto), mientras que 70 pacientes recibieron el tratamiento durante un total de 10 días consecutivos (grupo estándar). Ambos grupos presentaban características demográficas y clínicas similares al inicio. Los 142 pacientes completaron el seguimiento de 30 días.
El microorganismo prevalente fue E. coli en ambos grupos (86,1 % en el grupo de tratamiento corto y 88,6 % en el grupo estándar). Los dos grupos de pacientes presentaron una incidencia similar de ITU recurrentes antes del estudio (19,4 % vs. 11,4 %), así como una presencia similar de factores de riesgo anatómicos, como reflujo vesicoureteral (RVU) y dilatación del tracto urinario, ya conocidos antes del reclutamiento (6,9 % vs. 7,1 %).
- Criterio de valoración principal
Los análisis por intención de tratar (ITT) y por probabilidad (PP) arrojaron conclusiones idénticas, ya que todos los participantes se adhirieron plenamente al seguimiento requerido. En el análisis intermedio a los 2 años, la tasa de recurrencia de todas las ITU (febriles y no febriles) en los 30 días posteriores al final del tratamiento fue del 2,8 % (2/72) en el grupo de tratamiento corto y del 14,3 % (10/70) en el grupo estándar. Por lo tanto, la diferencia entre los dos grupos fue de -11,51 % (IC 95 %, -20,52 a -2,47).
Este resultado respalda la no inferioridad de un tratamiento de 5 días, ya que el IC superior se sitúa por debajo del umbral definido del 15 %. Al aumentar el IC 95 % al 99,5 % se observó una diferencia de –4,33 % (IC 99,5 %: –13,02% a 4,37%), lo que confirma la no inferioridad de la terapia corta.
- Criterios de valoración secundarios
La resolución de los signos y síntomas (bienestar clínico) se produjo en el 97,2 % (70/72) de los casos en el grupo corto y en el 92,9 % (65/70) de los casos en el grupo estándar. La necesidad de terapia antibiótica adicional fue del 1,4 % (1/72) en el grupo de tratamiento corto y del 5,7 % (4/70) en el grupo estándar. Por el contrario, se administró tratamiento antibiótico a 1/72 (1,4 %) en el grupo de tratamiento corto y a 6/70 (8,6 %) en el grupo estándar en el segundo seguimiento a los 30 días.
La frecuencia de eventos adversos fue del 1,4 % (1/72, diarrea) en el grupo de tratamiento corto y ninguna en el grupo estándar.
La aparición de resistencia a los antibióticos, a la amoxicilina-ácido clavulánico o a patógenos oportunistas tras el tratamiento de primera línea no difirió estadísticamente entre los dos grupos de tratamiento en el primer y segundo seguimiento.
- Hallazgos en la cistouretrografía y en la ecografía renal y vesical
No se observaron diferencias en cuanto a las anomalías del tracto urinario ni el RVU entre los dos grupos: algunos pacientes presentaban RVU conocido en la aleatorización (5 en el grupo de brazo corto y 2 en el grupo estándar), mientras que en otros niños el reflujo se diagnosticó en la cistouretrografía realizada, según lo sugerido por las directrices italianas, tras la ITU (4 en el grupo de tratamiento corto y 8 en el grupo estándar).
- Análisis post hoc
Dado que la presencia de RVU y de infección no relacionada con E. coli podrían asociarse con un mayor riesgo de recurrencia, se realizaron dos análisis post hoc, excluyendo a pacientes con RVU conocido al momento del reclutamiento y a pacientes con infecciones urinarias no causadas por E. coli. Ambos análisis confirmaron la no inferioridad de la terapia corta, aumentando además el IC 95 % al 99,5 %.
| Discusión |
En este estudio, un tratamiento oral de 5 días con amoxicilina/ácido clavulánico oral en un episodio agudo de ITU febril no fue inferior a un tratamiento de 10 días, en términos de tasas de curación clínica, recurrencia de la infección dentro de los 30 días posteriores al final del tratamiento, eventos adversos y desarrollo de resistencia a los antibióticos.
Las guías publicadas han mostrado una falta de consenso respecto a la duración del tratamiento antibiótico para las ITU; esto, a menudo, se basa en datos anecdóticos, la intuición clínica, el hábito o la opinión de expertos. En este contexto, un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado que comparó el tratamiento antibiótico oral con el tratamiento parenteral inicial mostró que el urocultivo fue negativo dentro de las 24 horas en todos los niños de ambos grupos. Además, el tiempo medio hasta la defervescencia fue de 25 y 24 horas para los niños tratados por vía oral e intravenosa, respectivamente.
Se han realizado estudios sobre otras infecciones bacterianas en niños para investigar la eficacia de tratamientos antibióticos más cortos:
- En la faringitis estreptocócica, 3 a 6 días de antibióticos (amoxicilina, macrólidos, cefalosporinas) equivalieron a 10 días de penicilina V. Además, pocos pacientes completaron el tratamiento de 10 días con penicilina V, lo que hace que este régimen de tratamiento sea cuestionable.
- En la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad, el estudio SAFER demostró que 5 días de tratamiento con amoxicilina (seguidos de 5 días de placebo) eran comparables a un tratamiento de 10 días.
- El estudio SCOUT-CAP comparó 5 y 10 días de terapia oral con β-lactámicos para el tratamiento ambulatorio de la neumonía pediátrica adquirida en la comunidad mediante un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico. De los 42 niños que respondieron al tratamiento inicial, la terapia de 5 días fue superior a la de 10 días, sin diferencias significativas en la respuesta clínica ni en la incidencia de efectos adversos a los antibióticos.
Este estudio también incluyó a niños con antecedentes de ITU recurrentes. En los pacientes con recurrencia, solo hubo un caso con antecedentes positivos de recurrencia de infección, aleatorizado en el grupo estándar, a pesar de que el número de pacientes con ITU recurrentes fue ligeramente mayor en el grupo de tratamiento corto. Dado que no hubo diferencias significativas entre los dos grupos, se puede asumir que la terapia a corto plazo también podría ser adecuada para niños con ITU recurrentes.
En este estudio, la aparición de resistencia a los antibióticos o de patógenos oportunistas, como la aparición de ITU con una bacteria resistente a la amoxicilina-clavulánico, no difirió entre los dos grupos, aunque el pequeño tamaño de la muestra no permitió generalizar el resultado. Este resultado contradice la suposición comúnmente aceptada de que la terapia con antibióticos debe continuarse durante días después de la remisión completa de la infección febril para evitar la resistencia a los antibióticos, la cual se ha transmitido durante años sin evidencia objetiva.
El análisis provisional mostró una tasa de recurrencia de todas las ITU (febriles y no febriles) dentro de los 30 días posteriores a la finalización de la terapia del 2,8 % en el grupo corto y del 14,3 % en el grupo estándar. Esta diferencia a favor del grupo corto fue inesperada. Dado que el uso de los criterios de O’Brien-Fleming, con el aumento del IC 95 % al 99,5 % confirmó los resultados de no inferioridad, se decidió que los resultados eran coherentes y se acordó detener el ensayo.
Una limitación del estudio es que la aleatorización de la duración de la terapia no fue ciega. Otra limitación radicó en que los efectos adversos de los medicamentos se midieron preguntando a los padres del paciente en la reevaluación.
| Conclusiones |
En este estudio controlado aleatorizado, un tratamiento de 5 días para ITU febriles agudas en niños con amoxicilina-ácido clavulánico oral no fue inferior a un tratamiento de 10 días. Se necesitan más datos para confirmar.