Las infecciones del torrente sanguíneo son comunes, pueden ser letales y se originan en diferentes focos. La terapia antibiótica temprana y oportuna mejora la sobrevida, pero su duración es incierta.
El tratamiento antibiótico a corto plazo podría resultar en fracaso clínico, infección recurrente y resistencia al patógeno responsable. Los daños de una duración excesiva incluyen eventos adversos evitables, infección por Clostridium difficile, resistencia entre bacterias no objetivo y costos excesivos.
Ensayos clínicos aleatorizados documentaron la no inferioridad de tratamientos más cortos vs. más largos para infecciones bacterianas, incluyendo neumonía adquirida en la comunidad y en el hospital, infección intraabdominal no complicada, pielonefritis y celulitis. El estudio BALANCE (Duración Realmente Necesaria del Antibiótico para la Efectividad Clínica, según sus siglas en inglés) evaluó 7 días de tratamiento en comparación con 14 días en pacientes con infección del torrente sanguíneo.
Fue un ensayo multicéntrico de no inferioridad. Se asignó aleatoriamente a pacientes hospitalizados (incluidos pacientes en la unidad de cuidados intensivos [UCI]) con bacteriemia a recibir tratamiento antibiótico durante 7 o 14 días. La selección, la dosis y la vía de administración del antibiótico quedaron a criterio del equipo médico.
BALANCE se realizó en 74 sitios en 7 países. El resultado primario fue la muerte por cualquier causa en un plazo de 90 días después del diagnóstico, que se definió por la fecha del cultivo de sangre positivo.
Los grupos por intención de tratar incluyeron 3608 pacientes: 1814 asignados aleatoriamente a 7 días y 1794 a 14 días de tratamiento. Las características de los pacientes, patógenos, síndromes y tratamientos fueron similares en ambos grupos; la edad media fue de 70 años. El 53,3 % eran hombres y 55 % estaban en UCI al momento de la inclusión.
Las infecciones del torrente sanguíneo se clasificaron como de inicio en la comunidad (75,4 %), adquiridas en el hospital (13,4 %), y en UCI (11,2 %). La fuente subyacente de infección más común fue el tracto urinario, seguida de afectación intraabdominal o hepatobiliar, pulmonar, infección de catéter vascular, y de piel o tejidos blandos. Varios organismos fueron responsables de las infecciones, como bacilos gram negativos monomicrobianos (71 %), bacterias gram positivas monomicrobianas (17,3 %), y polimicrobianas (11,7 %).
La muerte a 90 días ocurrió en el 14,5 % en el grupo de 7 días y en el 16,1 % en el grupo de 14 días. En el análisis primario por intención de tratar, 7 días no fueron inferiores a 14 días.
La duración media del tratamiento en el grupo de 7 días fue de 8 días, y en el grupo de 14 días fue de 14. El análisis por protocolo mostró que 7 días de tratamiento seguían siendo no inferiores a 14. La no inferioridad se preservó en el análisis modificado por intención de tratar que excluyó a los pacientes que murieron antes del séptimo día de tratamiento.
Las diferencias entre el grupo de 7 y 14 días respecto a la muerte en la UCI, muerte en el hospital y recurrencia de bacteriemia fueron resultados secundarios. Otros resultados, incluidos los índices de duración de la estadía hospitalaria, uso de vasopresores y ventilación mecánica, fueron similares en ambos grupos. El número mediano de días sin antibióticos para el día 28 fue mayor entre los pacientes asignados a 7 días de tratamiento que entre los asignados a 14 días. Los porcentajes de pacientes con resultados adversos relacionados con antimicrobianos, infecciones por C. difficile e infección o colonización secundaria con organismos resistentes fueron similares en ambos grupos.
Entre más de 3600 pacientes hospitalizados con infecciones del torrente sanguíneo por diversos patógenos y síndromes infecciosos subyacentes, 7 días de tratamiento antibiótico no fueron inferiores a 14 respecto a la muerte por cualquier causa a los 90 días. La no inferioridad de 7 días de tratamiento se estableció a través de los análisis por intención de tratar, intención de tratar modificada y por protocolo.
Desde que comenzó el reclutamiento para el ensayo BALANCE, tres ensayos clínicos aleatorizados más pequeños compararon 7 y 14 días de tratamiento en pacientes con infección en el torrente sanguíneo. Los tres ensayos mostraron no inferioridad de la duración más corta, pero reclutaron menos pacientes y usaron márgenes de no inferioridad más grandes, resultados compuestos o ambos.
El ensayo BALANCE extiende la evidencia para una duración de tratamiento más corta a pacientes críticamente enfermos. Los tres ensayos se centraron en infecciones por gramnegativos y BALANCE amplía los hallazgos a otros patógenos. Se planteó la hipótesis de que una duración más corta del tratamiento conduciría a menos resultados adversos, menos episodios de infección por C. difficile y menos infecciones o colonización por organismos resistentes.
Este ensayo estuvo limitado por la falta de controles placebo. Sin embargo, tanto BALANCE como el ensayo aleatorizado incluyeron una amplia variedad de patógenos y un rango diverso de regímenes de tratamiento antibiótico, lo que impidió la preparación de placebos. Para mitigar este desafío, se utilizó un resultado primario objetivo.
Adoptar una estrategia de tratamiento de 7 días no requiere medicamentos o tecnologías nuevas y costosas, podría llevar a grandes ahorros en los costos y tiene el potencial de generar beneficios a largo plazo en la resistencia antimicrobiana individual y poblacional. Aunque 7 días de tratamiento no fueron inferiores a 14 en términos de resultados, se necesita más investigación para probar duraciones de tratamiento individualizadas y potencialmente más cortas.
Resumen y comentario objetivo: María José Chiolo