Trastornos sintomáticos del piso pélvico

Los trastornos sintomáticos del piso pélvico (TSPP) incluyen la incontinencia urinaria, el prolapso de órgano pélvico, la incontinencia fecal y otras anormalidades sensitivas y de vaciado de los tractos urinario y gastrointestinal inferiores. Un estudio regional en Estados Unidos comprobó que casi el 10% de las mujeres habían sido tratadas con cirugía por incontinencia urinaria, prolapso o ambos, y que el 30% de esas mujeres había sido sometida a 2 o más procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, debido a que no se ha hecho una encuesta nacional en la población destinada a evaluar la prevalencia de los 3 TSPP principales en las mujeres estadounidenses, se desconoce cuál es su prevalencia en el nivel nacional.

En 2003, el Pelvic Floor Disorders Network (PFDN) decidió agregar preguntas la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 2005-2006, sobre los TSPP. La red PFDN utilizó una serie de trabajos clínicos de 7 centros asistenciales cuyos datos fueron analizados por un centro coordinador.

Objetivo

Estimar la prevalencia de los TSPP según las características demográficas de las mujeres no embarazadas de 20 años o más.

Material y métodos

Se realizó un análisis de sección cruzada de 1.961 mujeres no embarazadas ³20 años que participaron en el estudio NHANES 2005-2006, considerada una encuesta representativa nacional de la población de Estados Unidos no institucionalizada. Las mujeres fueron entrevistadas en sus hogares y luego sometidas a un examen físico estándar en un centro móvil para el examen físico. Se evaluaron los síntomas de incontinencia urinaria (un índice de gravedad de la incontinencia ³3 fue considerado una pérdida moderada a grave), incontinencia fecal (al menos una pérdida mensual de heces sólidas, líquidas o con moco) y prolapso de órgano pélvico (sensación o visualización de un bulto que sale de la vagina).  

Medición de los principales resultados. Estimación de la prevalencia de los síntomas de incontinencia urinaria, incontinencia fecal y prolapso de órganos pélvicos.

Resultados

La prevalencia de al menos 1 TSPP fue 23,7%. El 15,7% de las mujeres experimentaba incontinencia urinaria; 9%, incontinencia fecal y 2,9%, prolapso de órgano pélvico. La proporción de mujeres con al menos 1 trastorno aumentó con la edad—pasando de 9,7% en las mujeres de 20-39 años a 49,7% en las de 80 años o más— y la paridad (12,8%; 18,4%, 24,6% y 32,4% para 0, 1, 2 y 3 o más partos, respectivamente. Las mujeres con sobrepeso y obesas informaron al menos 1 TSPP en comparación con las de peso normal (26,3%; 30,4% y 15,1%, respectivamente). Los autores no hallaron diferencias de la prevalencia en relación con el grupo racial o étnico.

Comentario

Estos datos provenientes de una misma fuente representan la primera estimación nacional de la prevalencia de los 3 TSPP en la población femenina de Estados Unidos. Aproximadamente un cuarto del total de las mujeres y más de un tercio de las mujeres mayores informaron síntomas de al menos 1 TSPP. Se calcula que hacia 2030, más de un quinto de las mujeres tendrá 65 años o más. Debido al aumento de la población de mujeres mayores, el costo en salud de los TSPP, la pérdida de la productividad y la disminución de la calidad de vida serán importantes. Por otra parte, aclaran los autores, la prevalencia en Estados Unidos indica que posiblemente existan varias razones poco estimadas: 1) la prevalencia no refleja los síntomas de las mujeres que se han visto beneficiadas por el tratamiento del TSPP; 2) se utilizaron definiciones conservadoras y, 3) el diagnóstico basado en los síntomas subestima la prevalencia verdadera del prolapso de órgano pélvico basada en el examen físico.

Otros estudios, incluyendo los primeros datos de NHANES, concluyeron que entre el 25% y 75% de las mujeres tienen incontinencia urinaria, dependiendo de cuál es la definición de enfermedad utilizada. Las tasas más elevadas representan síntomas de pérdida ocasional, mientras que las tasas más bajas representan la existencia de una enfermedad. Los autores limitaron su definición a aquellas mujeres con pérdida moderada a grave para reflejar mejor la población de mujeres que podrían beneficiarse con el tratamiento.

Del mismo modo, las estimaciones de la prevalencia de incontinencia fecal en la comunidad publicadas oscilan ampliamente, de 2,2% hasta 24%. Así como en la incontinencia urinaria, las diferencias en la cifras de prevalencia se explican en parte por las diferentes definiciones utilizadas. Ciertos estudios incluyen en la definición la pérdida involuntaria de flatos mientras que otros limitan la definición a la pérdida de heces o moco.

Los estudios poblaciones epidemiológicos del prolapso de órgano pélvico son raros, a pesar de ser una indicación común de la cirugía ginecológica en las mujeres mayores. Un impedimento importante para los estudios de población es la necesidad de un examen físico para evaluar el soporte vaginal. Varios estudios, incluyendo el presente, evitaron esta limitación y la existencia de prolapso solo se comprobó por el relato de los síntomas. El síntoma más estrechamente relacionado con el prolapso de órgano pélvico es su “visión” o “sensación” de un bulto en la vagina. No existe acuerdo acerca de cuál es el grado de prolapso que representa una variación del soporte uterovaginal normal y cuál enfermedad representa, aunque existe cada vez más consenso de que el prolapso que supera el himen es el de más importancia clínica. Aproximadamente el 75% de las mujeres sometidas a un examen ginecológico de rutina presentan cierto grado de prolapso, y el 3-6% lo tienen descendido más allá del himen. La especificidad del síntoma “bulto vaginal” para predecir el prolapso más allá del himen es elevada en poblaciones de baja prevalencia (99-100%); sin embargo, la sensibilidad es baja (16-35%) debido a que algunas mujeres, aun con prolapsos avanzados, niegan los síntomas. Por lo tanto, la prevalencia del prolapso en estudios basados en los síntomas, característica también del presente estudio, subestiman la prevalencia verdadera de la enfermedad anatómica. Sin embargo, debido a que las mujeres no suelen solicitar atención médica por el prolapso hasta que aparecen los síntomas y a que los médicos no suelen ofrecer el tratamiento quirúrgico hasta que los síntomas son muy molestos, los autores consideran que el cálculo de la prevalencia basado en los síntomas es el mejor para representar la carga de enfermedad en la población.

La confirmación de que tanto la incontinencia urinaria como fecal aumentan con la edad coincide con los datos epidemiológicos hallados en la literatura. Los pocos estudios disponibles muestran que el prolapso vaginal  apical, anterior y posterior también aumenta con la edad avanzada. A menudo, la relación entre los TSPP y la edad se atribuye a las modificaciones que sufren los tejidos conectivo y neuromuscular en relación con la edad y las comorbilidades, como la obesidad, la enfermedad pulmonar y la diabetes, las que son frecuentes en las mujeres mayores.

En coincidencia con estudios previos, estos datos demuestras una asociación importante entre la paridad y los trastornos del piso pélvico. En el Oxford Family Planning Study, las mujeres con 2 partos tenían más posibilidad de cirugía por prolapso que las nulíparas. Un estudio de sección cruzada noruego comprobó que en las mujeres con 2 o más partos, el efecto de la paridad sobre la incontinencia urinaria fue mayor que en las mujeres más jóvenes de 20-34 años, disminuyó entre las mujeres de 35-64 años y, en coincidencia con otros estudios, no se asoció con incontinencia urinaria en mujeres mayores de 65 años. La asociación entre incontinencia fecal y paridad no quedó establecida. Sin embargo, el hecho de que más de 1 cada 8 nulíparas del NHANES 2005-2006 presentara al menos 1 TSPP demuestra la naturaleza multifactorial de esas enfermedades.

En contraste con otros estudios grandes, en los que las mujeres de raza blanca tenían mayor prevalencia de incontinencia urinaria y prolapso de órgano pélvico que las de raza negra o latinas, los autores no hallaron diferencia en la prevalencia comparativa. En este análisis, no se caracterizaron los subtipos de incontinencia urinaria (de esfuerzo o urgencia), lo cual explica esta diferencia. Un análisis reciente usando los datos de NHANES 2001-2004 comprobó mayor prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo en las mujeres de raza blanca americanas de origen mexicano, en comparación con las de raza negra, pero no hallaron diferencias en otros subtipos de incontinencia. Aunque las estadísticas hospitalarias basadas en los diagnósticos al alta muestran que las mujeres de raza negra tienen tasas inferiores de cirugía del prolapso, los autores sostienen que esta diferencia no puede ser atribuida al ajuste por la variable raza. Muchos factores, incluyendo el acceso a la atención médica, contribuyen con la decisión de indicación quirúrgica y por lo tanto, con las tasas de prevalencia. “Debido a que no contamos con la información acerca del tratamiento de los TSPP,” dicen los autores, “no podemos hacer comentarios sobre si el tratamiento varía  de acuerdo a la raza o la etnia.” Aunque en este estudio las mujeres latinas reportan menos incontinencia fecal que las de raza blanca, otros estudios no hallaron tal diferencia en los adultos de la comunidad. Se requieren más investigaciones para caracterizar mejor las variaciones raciales y étnicas de los TSPP y comprender la razón de tales diferencias. Por otra parte, aunque los tamaños de las muestras fueron adecuados para describir las tasas de prevalencia por las características demográficas, fueron demasiado pequeñas para describir las estimaciones significativas de los factores de riesgo ajustados, incluyendo el efecto del tipo de parto sobre los TSPP. Los datos de los años siguientes permitirán dicho análisis.

Conclusión

Los TSPP afectan a una proporción importante de mujeres y aumentan con la edad. En el sistema de salud, las mujeres mayores generaron un número mayor de consultas (10veces/ 1.000 mujeres por año de tratamiento de TSPP que las mujeres más jóvenes. Debido al lugar que ocupa la carga de esta enfermedad en las mujeres de Estados Unidos y el sistema de salud, se requieren más investigaciones para comprender su fisiopatología, prevención y tratamiento.