Trastornos de la coagulación en el recién nacido

Las coagulopatías pueden considerarse, en general, trastornos de la hemostasia primaria, de la hemostasia secundaria o del sistema fibrinolítico. La hemostasia primaria implica la agregación plaquetaria y el desarrollo del tapón plaquetario en respuesta a una lesión vascular. La hemostasia secundaria es el depósito de fibrina insoluble tras la activación de los factores hemostáticos, y el sistema fibrinolítico es responsable de la disolución de los trombos.

Estos trastornos pueden ser adquiridos, en respuesta a medicamentos u otras enfermedades, o congénitos, derivados de mutaciones genéticas y deficiencias específicas.

La hemostasia primaria depende de la adhesión de las plaquetas a las zonas de lesión vascular, uniéndose a la matriz expuesta de colágeno y al factor de von Willebrand (vWF). Las vías extrínseca y común se representan en una prueba de protrombina (TP). Las vías intrínsecas y comunes se representan en la prueba del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa).

Hasta que un lactante alcanza las 32 semanas de edad gestacional, su recuento de plaquetas está reducido en comparación con los niños mayores, y la función plaquetaria disminuida.

Muchos factores de coagulación también están disminuidos en los neonatos, incluyendo los factores II, VII, IX, X, XI y XII, la antitrombina y la proteína C. Por el contrario, los factores V, VIII y XIII, y el fibrinógeno tienen niveles normales, mientras que el vWF está aumentado.

La alteración de la hemostasia primaria es frecuentemente responsable de eventos hemorrágicos graves en lactantes. Diversos factores, incluyendo la herencia, la adquisición materna, las infecciones y los fármacos pueden alterarla. La edad gestacional, la hipoxia, la acidosis, las mayores concentraciones y la función mejorada del vWF, la disminución de los niveles plasmáticos y la actividad de otras proteínas de la coagulación, el hematocrito elevado, el aumento de eritrocitos durante el primer día de vida y la hiperreactividad plaquetaria son otros factores a considerar.

> Alteración de la producción plaquetaria

La hipoxia intrauterina prolongada, resultante de disfunción placentaria, podría causar tanto trombocitopenia como policitemia en recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) que presentan trombopoyesis alterada. Las concentraciones plasmáticas de trombopoyetina, que controla la trombopoyesis, están elevadas tanto en neonatos a término como en prematuros. Por el contrario, los progenitores de megacariocitos neonatales pueden tener un mayor potencial de proliferación y mayor sensibilidad a la trombopoyetina que los progenitores adultos, pero producen menos plaquetas por célula y son más pequeños.

Los neonatos con trombocitopenia pueden aumentar la cantidad de megacariocitos, pero no pueden modificar su tamaño. Por lo tanto, un megacariocito neonatal pequeño puede tener una capacidad limitada para responder al aumento de la demanda y a la trombocitopenia.

Tras el daño endotelial, las plaquetas se adhieren al colágeno de la membrana basal subyacente, iniciando la etapa primaria de la hemostasia y uniéndose al vWF subendotelial. La glucocalicina sirve como indicador de un mayor recambio plaquetario, mientras que los niveles de IL-6 aumentan en reacción a la trombocitopenia. Los neonatos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y trombocitopenia presentan niveles indetectables de glucocalicina en el plasma, lo que indica trombopoyesis comprometida.

> Trombocitopenia aloinmune neonatal (TAIN)

Es poco frecuente (1/1000 nacimientos) y se desencadena por la transferencia de aloanticuerpos plaquetarios específicos o anticuerpos contra el antígeno leucocitario humano (HLA) de la embarazada a través de la placenta, que luego reconocen los antígenos correspondientes en el bebé. Los aloantígenos plaquetarios humanos (HPA) del padre pueden diferir de los de la madre, lo que lleva a la producción de anticuerpos en la embarazada contra un antígeno desconocido.

La TAIN se diagnostica en base a hallazgos clínicos y serológicos. Los hallazgos clínicos incluyen equimosis, petequias, púrpura y sangrado. La hemorragia intracraneal (HIC) es una complicación crítica y puede detectarse incluso en la semana 20 de gestación. Las herramientas de cribado prenatal incluyen la detección de los niveles plasmáticos de anti-HPA-1a, el antígeno más común en embarazadas de raza blanca. El diagnóstico definitivo se puede realizar mediante pruebas inmunológicas de las plaquetas de ambos progenitores. 

Para el manejo prenatal, la inmunoglobulina intravenosa con o sin administración de esteroides es el tratamiento de elección y puede administrarse a embarazadas a partir de las 18 semanas de gestación. El recuento de plaquetas fetales puede medirse por cordocentesis, con hallazgos de trombocitopenia grave que justifican el tratamiento.

Después del nacimiento, los lactantes con recuentos de plaquetas inferiores a 50 × 10³/µl (50 × 109/l) deben someterse a ecografía craneal para detectar HIC y recibir una transfusión de plaquetas con recuento < 30 × 10³/ml (30 × 109/l).

> Trombocitopenia inmune (TPI) en la embarazada

Causa trombocitopenia neonatal debido al transporte transplacentario activo de anticuerpos antiplaquetarios, que actúan contra las glucoproteínas de superficie plaquetaria fetal. En la TPI, el recuento de plaquetas en la madre es bajo, mientras que el del lactante es variable. El recuento de plaquetas suele normalizarse entre 4 y 6 semanas después del nacimiento. Los lactantes con recuentos de plaquetas < 50 × 10³/mL (50 × 109/L) podrían necesitar monitorización, aunque el riesgo de HIC sea bajo.

> Citomegalovirus (CMV)

Puede causar infección neonatal por transmisión congénita o perinatal y puede manifestarse como hipoacusia neurosensorial, microcefalia, calcificaciones intracraneales, hepatitis, neumonía, púrpura, retinitis, PEG y trombocitopenia grave.

El diagnóstico se realiza por detección del CMV en la orina y la saliva del neonato con PCR. El tratamiento incluye 6 meses de valganciclovir en neonatos con afectación del SNC entre las 32 semanas de gestación y menos de un mes de edad. Es importante monitorizar la mielosupresión durante todo el tratamiento.

> Toxoplasmosis

La toxoplasmosis neonatal se presenta con petequias, hepatoesplenomegalia, ictericia, bajo peso al nacer, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia, convulsiones, retinitis y microftalmia. El diagnóstico se realiza mediante IgM/IgA e IgG anti-Toxoplasma gondii, oftalmoscopia indirecta para identificar retinocoroiditis y detección de calcificación e hidrocefalia mediante resonancia magnética (RM) cerebral y tomografía computarizada (TC).

Si se diagnostica durante la gestación, se puede ofrecer tratamiento con espiramicina al inicio del embarazo, o pirimetamina y sulfonamida desde el tercer trimestre hasta el parto. En el lactante, la terapia incluye una combinación de pirimetamina y sulfonamida durante 12 meses. Es importante monitorizar la supresión de la médula ósea durante todo el tratamiento debido a la inhibición del metabolismo del folato. 

> Rubéola

El síndrome de rubéola congénita es una causa poco común de trombocitopenia en lactantes. Las características clínicas incluyen microcefalia, retraso del desarrollo, deficiencia auditiva, hepatoesplenomegalia, retinopatía, glaucoma congénito, cataratas, RCIU, cardiopatías congénitas y púrpura.

> Virus de la Inmunodeficiencia Humana

La infección por el VIH tipo 1 sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en niños de países de ingresos bajos y medios. La trombocitopenia, la sepsis y el RCIU son hallazgos comunes en pacientes sintomáticos. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son cruciales en niños menores de 18 meses expuestos al VIH-1 perinatal. 

> Virus del Herpes Simple

En bebés, la infección por el VHS puede presentarse como una enfermedad generalizada o diseminada, una afectación localizada del SNC con o sin síntomas cutáneos, o una infección restringida a la piel, los ojos o la boca. Los síntomas pueden aparecer en cualquier momento desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad, pero los bebés con enfermedad diseminada suelen experimentar un inicio más temprano y presentar síntomas similares a la sepsis. El lactante puede presentar trombocitopenia, coagulopatía e insuficiencia hepática aguda en los primeros 30 días de vida.

> Preeclampsia

Es la complicación más común relacionada con el embarazo. Sus principales características patológicas resultan de la activación de las plaquetas y de un trastorno isquémico generalizado debido a disfunción endotelial. Los mecanismos para la trombocitopenia incluyen disminución de la producción de plaquetas y de los progenitores de megacariocitos circulantes, así como un mayor consumo de plaquetas inmuno-mediado.

La trombocitopenia se observa en lactantes PEG, posiblemente por coagulopatía de consumo, destrucción plaquetaria y patología vascular. En neonatos PEG, los niveles elevados de eritropoyetina y el deterioro de la trombopoyesis pueden ser el resultado de hipoxia intrauterina. Además, los lactantes nacidos de personas con preeclampsia presentan recuentos de plaquetas más bajos, menores unidades formadoras de colonias de megacariocitos y disminución del recuento de megacariocitos.

> Síndromes de trombocitopenia congénita

Deben considerarse en lactantes que presentan sangrado desproporcionado a su trombocitopenia, antecedentes familiares asociados y hallazgos clínicos no hematológicos adicionales. La trombocitopenia con ausencia de radios (TAR), la trombocitopenia amegacariocítica y el síndrome de Wiskott-Aldrich son los principales trastornos plaquetarios con estas manifestaciones, pero también pueden considerarse los errores innatos del metabolismo, como la enfermedad de Gaucher y la acidemia metilmalónica.

La TAR es un trastorno autosómico recesivo en el que los lactantes presentan ausencia bilateral de radios con pulgares y sangrado, erupción petequial y púrpura cerca del nacimiento. El sangrado y la trombocitopenia suelen mejorar a medida que el lactante crece. 

La trombocitopenia amegacariocítica congénita se hereda de forma autosómica recesiva, con variantes grave (tipo 1) y leve a moderada (tipo 2). La púrpura, las petequias y el sangrado pueden presentarse durante el primer mes de vida. Otras manifestaciones hematológicas incluyen anemia aplásica y leucemia como manifestación tardía. La biopsia de médula ósea muestra una reducción de megacariocitos, y las pruebas genéticas del gen c-MPL permiten un diagnóstico definitivo. Actualmente, el trasplante de células madre hematopoyéticas se mantiene como la única opción de tratamiento curativo. 

El síndrome de Wiskott-Aldrich presenta las características clínicas de trombocitopenia, eccema e inmunodeficiencia, con un patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X. Se cree que el tamaño pequeño de las plaquetas y la trombocitopenia se deben a destrucción esplénica. Los lactantes pueden presentar retraso del crecimiento y son susceptibles a infecciones por microorganismos encapsulados. Los tratamientos pueden incluir inmunoglobulina intravenosa, transfusiones de plaquetas y corticosteroides.

> Medicamentos

También pueden ser causa de trastornos plaquetarios cuantitativos, especialmente en lactantes con buen aspecto sin otras causas identificadas de trombocitopenia.
Las causas comunes incluyen antibióticos, heparina, fenitoína e indometacina.

> Trastornos plaquetarios cualitativos

Aunque son poco frecuentes, los trastornos plaquetarios cualitativos hereditarios deben considerarse en lactantes con sangrado de inicio temprano, persistente y desproporcionado al recuento plaquetario, y con un frotis de sangre periférica anormal. Puede haber antecedentes familiares de herencia autosómica dominante, recesiva o ligada al cromosoma X. En el frotis de sangre periférica, las plaquetas pueden ser grandes o tener una morfología anormal.

El diagnóstico definitivo puede ser difícil, ya que se utilizan pruebas de función plaquetaria, citometría de flujo y pruebas genéticas. Algunos trastornos plaquetarios cualitativos, como la tromboastenia de Glanzmann y el síndrome de Bernard-Soulier, conllevan un mayor riesgo de isoinmunización o aloinmunización después de transfusiones de plaquetas, lo que finalmente resulta en transfusiones ineficaces.

La tromboastenia de Glanzmann es un trastorno plaquetario autosómico recesivo, cuantitativo o cualitativo, con mayor frecuencia en ciertos grupos étnicos y consanguinidad. Los signos de sangrado varían en gravedad, desde leves hasta potencialmente mortales. Las transfusiones de plaquetas son la base del tratamiento, con factor VIIa y ácido aminocaproico para hemorragias mucosas. Tanto la morfología como el número de plaquetas son normales, y la identificación de defectos en la glucoproteína plaquetaria IIB/IIIa permite el diagnóstico definitivo.

El síndrome de Bernard-Soulier causa sangrado debido a plaquetas grandes con mala adhesión. Puede manifestarse en la infancia, aunque la edad media de diagnóstico es de 16 años. Los pacientes pueden presentar hemorragias graves potencialmente mortales, pero también solo púrpura inexplicable. Las transfusiones de plaquetas son la base del tratamiento, y el diagnóstico definitivo se realiza mediante citometría de flujo. 

El síndrome de plaquetas grises está causado por la ausencia de gránulos α en plaquetas, lo que provoca hemorragias, esplenomegalia y mielofibrosis. La herencia puede ser autosómica dominante, recesiva o ligada al X. Los pacientes presentan diátesis hemorrágica cerca del nacimiento, propensión a la formación de hematomas y recuentos plaquetarios bajos. El diagnóstico se realiza por la apariencia de plaquetas grandes, grises y deslavadas en el frotis periférico y la ausencia de gránulos α en el microscopio electrónico.

Heredado con patrón autosómico recesivo, los pacientes con síndrome de Hermansky-Pudlak presentan diátesis hemorrágica, albinismo oculocutáneo, anomalías visuales y, en algunas variantes, inmunodeficiencia y neutropenia. Otros hallazgos clínicos incluyen sangrado posoperatorio, propensión a la formación de hematomas y sangrado colónico, y pueden incluir afecciones oculares (nistagmo, estrabismo), fibrosis pulmonar y colitis granulomatosa. El diagnóstico es clínico, con hallazgos adicionales de alteración de la agregación secundaria y ausencia de gránulos plaquetarios (cuerpos densos) en el microscopio electrónico. 

> Enfermedad de von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand (vWD) es el trastorno hemorrágico hereditario más prevalente y se debe a una anomalía en el vWF, una glicoproteína esencial para la adhesión plaquetaria al subendotelio tras una lesión vascular. Además, el vWF estabiliza el factor VIII (FVIII) en la cascada de la coagulación, protegiéndolo de la degradación. La herencia es autosómica dominante para la enfermedad de tipo 1 y la mayoría de las formas del tipo 2, y autosómica recesiva para el tipo 3.

El tipo 1, un defecto cuantitativo, es la forma más común, pero puede presentar una gama de gravedad clínica. Si es sintomático, la presentación inicial incluye sangrado mucocutáneo frecuente, con sangrado articular o muscular espontáneo y/o hematomas en la enfermedad de tipo 3.

El diagnóstico se realiza por medición del TTPa y la actividad del factor VIII, la actividad del cofactor de ristocetina del vWF y los niveles de antígeno del vWF. Las terapias incluyen ácido tranexámico, desmopresina, concentrados de vWF de alta pureza solos o una combinación de FVIII: vWF, según la gravedad de la enfermedad.

> Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

La PTT congénita es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva poco frecuente causada por la deficiencia de la metaloproteasa ADAMTS13. Los síntomas incluyen hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, accidente cerebrovascular y otros eventos tromboembólicos arteriales, isquemia y enfermedad renal.

El tratamiento con reemplazo de ADAMTS13 reduce la incidencia de daño a los órganos diana.

> Trastornos del colágeno y vasculares

El colágeno es un componente clave de la membrana basal y proporciona soporte estructural para el comportamiento y la señalización celular. Las mutaciones en los colágenos IV, VI, VII, XV, XVII y XVIII son poco frecuentes, pero causan enfermedades que afectan a múltiples sistemas. Las mutaciones del colágeno IV, el más prevalente, pueden provocar una variedad de trastornos multisistémicos, que abarcan enfermedad de pequeños vasos cerebrales, hemorragia intracerebral, trastornos renales, anomalías oculares y miopatía.

Las características distintivas de otros trastornos hereditarios del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos, consisten en la susceptibilidad a la fácil aparición de hematomas y hemorragias. Esto surge de mutaciones en los genes de las proteínas de colágeno fibrilar (tipo I, III y V) y se presenta con hipermovilidad cutánea y articular, hematomas espontáneos por traumatismos mínimos, retraso en la cicatrización de heridas y fragilidad de los vasos sanguíneos y los órganos internos.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria, conocida como síndrome de Osler-Weber-Rendu, es un trastorno genético autosómico dominante, caracterizado por hemorragias causadas por vasos sanguíneos anormales. Los pacientes presentan malformaciones arteriovenosas subclínicas en pulmones e hígado, con alto riesgo de hemorragia y otras complicaciones, como hipertensión pulmonar e ictus hemorrágico. Otros síntomas incluyen epistaxis, anemia por hemorragia gastrointestinal y telangiectasias en labios, yemas de los dedos y mucosa bucal. 

> Hemofilia A: Deficiencia del factor VIII

Es un trastorno hereditario de la coagulación ligado al cromosoma X, resultante de la deficiencia del factor VIII, con una incidencia de ~ 1 de cada 5000 varones. Aproximadamente, el 30% de las mutaciones surgen de novo.

Episodios hemorrágicos, que a menudo afectan articulaciones y músculos, o antecedentes familiares, deberían motivar la realización de pruebas adicionales. Un TTPa prolongado junto con un TP y un recuento plaquetario normales es típico de hemofilia A.  La gravedad se basa en el nivel de factor en comparación con lo normal, siendo leve del 5% al 40%, moderada del 1% al 5% y grave menos del 1%. La complicación más temprana y grave en neonatos con hemofilia grave es la HIC, que se presenta en el 1% al 4% de los casos. También puede producirse hemorragia extracraneal, incluyendo hemorragia subgaleal y cefalohematoma. La hemorragia en el lugar de la circuncisión es frecuente y la hemofilia grave puede presentarse con hemorragia muscular espontánea en extremidades inferiores, músculo iliopsoas, glúteos y antebrazos, así como hemorragia intraarticular.

Los objetivos del tratamiento son lograr la hemostasia durante las hemorragias agudas y evitar las recidivas. La desmopresina es el tratamiento de elección en personas con enfermedad leve, junto con rehabilitación temprana y manejo del dolor. En casos de enfermedad moderada a grave y hemorragias articulares, se requieren días consecutivos de reemplazo de factor. Se han desarrollado otras terapias novedosas, como las terapias sin factor y la terapia génica.

> Hemofilia B: Deficiencia del factor IX

La hemofilia B es un trastorno hemorrágico genético poco frecuente, ligado al cromosoma X, que se caracteriza por una deficiencia del factor de coagulación IX (FIX), que se presenta en 5 de cada 100.000 varones. El sangrado clínico a menudo se corresponde con los niveles de actividad del FIX en plasma.

La gravedad de la enfermedad se basa en los mismos umbrales que la hemofilia A, siendo grave inferior al 1% de lo normal, con frecuentes episodios de sangrado en el período neonatal. Los pacientes con hemofilia B leve a moderada presentan un fenotipo hemorrágico más amplio, que abarca desde sangrado con traumatismos menores hasta sangrado muscular y articular más grave y hemorragias espontáneas ocasionales. Al nacer, se observa una reducción de todos los factores dependientes de la vitamina K, incluido el FIX, y esta reducción es aún más pronunciada en los prematuros, lo que dificulta el diagnóstico de hemofilia B. El diagnóstico puede realizarse midiendo los niveles plasmáticos de actividad de FIX; se recomienda un análisis genético para establecer una mutación causal.

El tratamiento consiste en la administración de concentrados de FIX exógenos. Los nuevos enfoques terapéuticos incluyen productos de FIX subcutáneos y terapia génica basada en vectores virales adenoasociados. 

> Deficiencia del factor XIII (FXIII)

La deficiencia congénita de FXIII es un trastorno hemorrágico autosómico recesivo poco común. El FXIII activado es fundamental en la fase final de la coagulación, ya que mejora la estabilidad del coágulo de fibrina. Los síntomas pueden variar desde sangrado grave, potencialmente mortal, hasta manifestaciones más leves, como hematomas en piel, sangrado subcutáneo, sangrado del cordón umbilical y hematomas en tejidos blandos. Estos pacientes inicialmente formarán un coágulo, pero este será inestable y presentarán nuevo sangrado.

La gravedad del sangrado está relacionada con el nivel de actividad del FXIII y el fenotipo grave presenta la tasa más alta de HIC de todos los trastornos hemorrágicos. Se requieren análisis específicos de FXIII para el diagnóstico. En caso de sangrado agudo, se puede administrar plasma fresco congelado o crioprecipitado. Si se establece el diagnóstico, el tratamiento consiste en infusiones de factor.

> Deficiencia de vitamina K

La hemorragia por deficiencia de vitamina K (HDVK) se identificó inicialmente como una enfermedad hemorrágica del recién nacido. En 1961, la Academia Americana de Pediatría recomendó que todos los bebés recibieran una dosis única parenteral de vitamina K al nacer, lo que ha reducido drásticamente la tasa de mortalidad por HDVK y la HIC.

Se debe considerar la posibilidad de HDVK en todos los bebés con diátesis hemorrágica en los primeros 6 meses de vida. Los neonatos son particularmente vulnerables a alteraciones del metabolismo de la vitamina K por la limitada adquisición de vitamina K durante la gestación y a la falta inicial de flora intestinal para producir vitamina K adicional. La HIC, un muñón umbilical sangrante, el sangrado gastrointestinal y mucocutáneo, y las circuncisiones sangrantes deben llevar a considerar la posibilidad de HDVK. 

La HDVK temprana ocurre en las primeras 24 horas después del nacimiento y es secundaria a la adquisición transplacentaria de fármacos de la embarazada que interfieren posnatalmente con el metabolismo de la vitamina K del lactante. Los hallazgos consisten en cefalohematoma, sangrado del muñón umbilical e HIC, con antecedentes de medicamentos administrados a la embarazada como warfarina, anticonvulsivos y antituberculosos. 

La deficiencia clásica de vitamina K ocurre 2 a 7 días después del nacimiento y se debe a una ingesta insuficiente de vitamina K en los recién nacidos. Se presenta en lactantes que se alimentan exclusivamente de leche materna, tienen una ingesta enteral limitada y han recibido una suplementación inadecuada de vitamina K (es decir, cero vitamina K o una sola dosis oral) al nacer. Los padres biológicos de bebés con HDVK clásica suelen tener una dieta baja en vitamina K, presente en vegetales de hoja verde. 

La HDVK tardía se manifiesta entre las 2 semanas y los 6 meses de edad con HIC y hemorragia gastrointestinal y mucocutánea. Un TP prolongado aumenta la sospecha de HDVK, aunque si la duración es suficiente, el TTPa también puede aumentar. Si ambos se prolongan, la prolongación del TP será desproporcionada con respecto al TTPa. Las concentraciones de factores II, VII, IX y X disminuirán, mientras que las plaquetas y el fibrinógeno se mantendrán normales. Se deben realizar imágenes de cráneo para evaluar la posible HIC.

El manejo de las complicaciones agudas de la HDVK consiste en la administración de una dosis parenteral de vitamina K. Con el tratamiento adecuado, el TP y el TTPa se corrigen en 2 a 6 horas, lo que confirma el diagnóstico. Como profilaxis, los recién nacidos a término deben recibir una dosis única de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K, mientras que los prematuros deben recibir una dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg si el peso al nacer es inferior a 1000 g. La profilaxis oral es menos eficaz que la intramuscular.

> Trastornos cualitativos/cuantitativos del fibrinógeno

El fibrinógeno es una glicoproteína sintetizada por el hígado y presente en el plasma. Mutaciones raras pueden provocar deficiencias cuantitativas (tipo 1) o proteínas disfuncionales cualitativas (tipo 2), a partir de tres posibles genes (FGA, FGB y FGG). 

La forma más rara, la afibrinogenemia, suele manifestarse durante la infancia, con sangrado prolongado tras la circuncisión y sangrado del cordón umbilical. Casi todos los casos se deben a mutaciones nulas en el gen FGA. Aunque el sangrado es la manifestación más común, también puede producirse trombosis por alteración de la función antitrombina de la fibrina.

Los trastornos de hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia se asocian con una leve tendencia al sangrado, pero la mayoría de los pacientes son asintomáticos y se identifican incidentalmente por pruebas de coagulación anormales. 

El concentrado de fibrinógeno, el crioprecipitado o el plasma fresco congelado se utilizan en pacientes con afibrinogenemia e hipofibrinogenemia, mientras que los antifibrinolíticos (ácido aminocaproico y ácido tranexámico) en la disfibrinogenemia. 

> Deficiencia del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1)

El PAI-1 funciona como un activador del plasminógeno de tipo uroquinasa e inhibe el activador del plasminógeno de tipo tisular como inhibidor de la proteasa. El PAI-1 inhibe la fibrinólisis, pero cuando está ausente o no es funcional, los coágulos son inestables y se descomponen prematuramente.

El sangrado generalmente ocurre por procedimientos quirúrgicos o traumatismos, aunque puede ser grave y potencialmente mortal, además de difícil de predecir, ya que el TP y el TTPa son normales. El ácido tranexámico y el ácido aminocaproico, que inhiben la fibrinólisis, son eficaces tanto para tratar como para prevenir los casos de sangrado. 

> Deficiencia de α-2-antiplasmina

La α-2-antiplasmina (α2-AP) es otro inhibidor de la proteasa de la fibrinólisis que actúa como inhibidor primario del plasminógeno. La fibrinólisis ocurre cuando los agentes activadores actúan sobre el plasminógeno para transformarlo en la serina proteasa activa plasmina, predominantemente activador tisular del plasminógeno.

La deficiencia de α2-AP es una enfermedad autosómica recesiva. El ácido aminocaproico y el ácido tranexámico, junto con otros inhibidores de la fibrinólisis, pueden ser beneficiosos en el tratamiento. 

> Coagulación intravascular diseminada (CID)

La CID es una afección multifactorial que involucra la coagulación y vías inflamatorias e inmunes con generación excesiva de trombina. Afecciones subyacentes, como infecciones, traumatismos o neoplasias malignas, desencadenan procesos hemostáticos y la generación de trombina. El tratamiento definitivo se basa en corregir el trastorno subyacente. Se pueden ofrecer cuidados de soporte con transfusiones, modulando la generación de trombina (heparina o heparina de bajo peso molecular) y con concentrados de antitrombina/factor anticoagulante. 

> Linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH)

La LHH puede ser causada por la activación atípica mutua de linfocitos tipo 1 (es decir, células NK y CD8) y fagocitos mononucleares (células dendríticas y macrófagos). Consiste en una constelación de síntomas y se deben cumplir 5 de 8 criterios para el diagnóstico: esplenomegalia, fiebre, valores de laboratorio anormales como citopenias (2 líneas; hemoglobina <10 g/dl en neonatos, plaquetas <100 × 103/ml), disminución de la función de las células NK, triglicéridos > 265 mg/dl, ferritina > 500 ng/ml, fibrina < 15.000 mg/dl, hemofagocitosis y niveles solubles de IL-2R/CD25 superiores a 2400 U/ml. De cualquier manera, el criterio clínico es fundamental. Varias afecciones genéticas predisponen a la LHH, como la LHH familiar, los trastornos pigmentarios y los trastornos que aumentan la susceptibilidad a la infección por Epstein-Barr. Su tratamiento implica una combinación de inmunosupresores y quimioterapia, junto con agentes biológicos.

> Enfermedad hepática

La enfermedad hepática causa cambios en las tres fases de la hemostasia. La hipertensión portal puede causar esplenomegalia congestiva y secuestro, lo que limita el número de plaquetas circulantes. El deterioro de la síntesis hepática de trombopoyetina conduce a la desregulación de la producción plaquetaria. Las células del parénquima hepático producen todos los factores necesarios, excepto el FVIII, que es producido por las células endoteliales, lo que hace que la producción reducida de muchos factores (II, V, VII, IX, XI y XIII) sea un sello distintivo de la enfermedad hepática. Por el contrario, el hígado sintetiza todas las proteínas profibrinolíticas y antifibrinolíticas, excepto el activador tisular del plasminógeno y el PAI-1, que son producidos por las células endoteliales. Por lo tanto, la homeostasis entre el sangrado y la coagulación es aún más precaria, y predecir si un paciente sangrará o desarrollará trombosis es un desafío.

> Anomalías vasculares

El hemangioendotelioma kaposiforme (HEK) y los angiomas en penacho (AP) son tumores vasculares benignos de la infancia. Los HEK tienden a ser más agresivos localmente y a penetrar en estructuras más profundas, mientras que los AP tienden a ser más superficiales. El fenómeno de Kasabach-Merritt (FKM) se presenta en aproximadamente el 70% de los pacientes con HEK y entre el 10% y el 20% de aquellos con AP. El FKM se caracteriza por trombocitopenia, niveles bajos de fibrinógeno, aumento del dímero D y prolongación del TP y del TTPa por atrapamiento de plaquetas dentro de los vasos sanguíneos anormales del tumor, lo que provoca depleción plaquetaria y de factores de coagulación. Las lesiones de KMP son de color rojo/morado oscuro, cálidas, tensas y dolorosas. El tratamiento es la resección completa, si es posible, o con sirolimus, esteroides orales y vincristina.

La linfangiomatosis kaposiforme es similar a la HEK/AP, pero afecta la vasculatura linfática y se encuentra principalmente en tejidos blandos, huesos, bazo y cavidad torácica. Suele ser grave, se presenta en etapas tempranas de la vida y muestra progresión. La coagulopatía, similar al FKM, se trata de igual forma.