Casi uno de cada tres estadounidenses cumple los criterios de trastorno por consumo de alcohol (TCA) durante su vida. El dolor crónico, definido como dolor continuo que dura más de 3 meses, también afecta aproximadamente a un tercio de los adultos en los Estados Unidos y con frecuencia coexiste con el TCA. El consumo de alcohol y el dolor crónico plantean desafíos de salud pública y cargas económicas importantes.

Como el alcohol tiene propiedades analgésicas, datos observacionales muestran que hasta el 38% de los bebedores compulsivos consumen alcohol para aliviar el dolor. Si bien el consumo de alcohol puede ayudar a las personas a lidiar con el dolor físico, sus efectos analgésicos son fugaces y sujetos a tolerancia, que puede desarrollarse poco después del consumo agudo. Por lo tanto, las personas que consumen alcohol para aliviar el dolor pueden requerir cantidades cada vez mayores para experimentar los mismos beneficios. Las personas con TCA tienen más probabilidades de experimentar dolor recurrente moderado a severo o significativo en comparación con los bebedores sin problemas o de bajo riesgo. Los tratamientos efectivos que abordan la intrincada relación entre el alcohol y el dolor son actualmente limitados.

En esta revisión narrativa, los autores profundizan la investigación clínica sobre la intersección del TCA y el dolor crónico. Revisaron las herramientas de medición del dolor que van desde las medidas auto informadas hasta métodos psicofísicos de laboratorio para mejorar la evaluación del dolor, en particular en la evaluación de los tratamientos para el TCA. 

Algunos estudios han evaluado la interacción entre el dolor y el consumo de alcohol en el contexto del tratamiento del TCA. Un análisis secundario de datos de dos grandes ensayos de tratamiento del TCA (COMBINE y UKATT) halló que la calificación del dolor al inicio era un predictor de la recaída posterior en el consumo excesivo de alcohol, aunque el efecto solo permaneció significativo en el UKATT, cuando se controlaron covariables como la gravedad de la dependencia del alcohol. Niveles más altos de dolor se asociaron con un mayor afecto negativo, y el afecto negativo fue un mediador de la asociación entre el dolor y los resultados del consumo de alcohol. Otros estudios proporcionan evidencia clínica de que el dolor crónico está potencialmente asociado con la recaída del consumo de alcohol.

Aún se sabe menos sobre cómo el consumo de alcohol puede afectar el tratamiento del dolor crónico. Los altos niveles de consumo de alcohol antes de la lesión aumentan el riesgo de desarrollar dolor crónico después de una lesión traumática grave en la extremidad inferior. De manera similar, el consumo de alcohol es un factor de riesgo principal para el desarrollo de pancreatitis crónica y neuropatía. El dolor crónico en personas con TCA que buscan tratamiento está asociado con el uso de opioides, depresión y ansiedad; y los niveles más altos de consumo de alcohol están asociados con efectos centrales atenuados de los opioides, todo lo cual puede afectar el tratamiento del dolor en esta población. Sin embargo, los efectos del consumo de alcohol en formas comunes de dolor crónico (ej., dolor lumbar, osteoartritis de rodilla) y el impacto del TCA en los resultados del tratamiento del dolor siguen en gran parte sin explorar y justifican una mayor investigación.

La adicción se ha descripto como un proceso recurrente de tres etapas que consiste en atracón e intoxicación; abstinencia y afecto negativo; y preocupación y anticipación. Este modelo reconoce que la adicción no solo es impulsada por el refuerzo positivo debido a los efectos hedónicos de las drogas, sino también por el refuerzo negativo para aliviar los síntomas de abstinencia y afecto negativo, así como por factores del entorno e internos que inducen el ansia. Cada una de estas tres etapas tiene implicaciones para el dolor crónico, que puede impulsar un mayor consumo de alcohol a lo largo del ciclo de adicción. A continuación, examinamos cada etapa y sus posibles interacciones con el dolor crónico.

> Intoxicación alcohólica, analgesia y tolerancia aguda

La intoxicación alcohólica aguda inhibe la transmisión glutamatérgica, aumenta la transmisión GABAérgica e induce la liberación endógena de opioides, todo lo cual puede producir efectos analgésicos. Durante la fase en la que aumentan los niveles de alcohol en sangre (conocida como rama ascendente), las personas suelen experimentar estimulación y alivio del dolor. Por el contrario, a medida que los niveles de alcohol disminuyen (rama descendente), puede seguir una reducción de los efectos analgésicos del alcohol. Cabe destacar que la tolerancia aguda, definida como una sensibilidad reducida a los efectos del alcohol durante una sesión de bebida, puede extenderse a los efectos analgésicos del alcohol. Hay estudios que muestran que, a pesar de proporcionar alivio inicial, los efectos analgésicos del alcohol pueden disminuir durante la rama descendente, lo que puede hacer que las personas con TCA y dolor crónico sientan antojos y consuman más alcohol para lograr un alivio adicional del dolor.

 >Abstinencia alcohólica e hiperalgesia

La abstinencia alcohólica se produce después de un consumo crónico y persistente de alcohol en exceso, y se asocia con una transmisión glutamatérgica mejorada junto con una transmisión gabaérgica reducida, las cuales pueden contribuir a una mayor sensibilidad al dolor. Un estudio transversal en hombres que empleó pruebas sensoriales cuantitativas (PSC), una técnica psicofísica para evaluar el dolor, encontró que las personas que se someten a un tratamiento de abstinencia de alcohol experimentan respuestas al dolor alteradas, como umbrales térmicos de dolor y de tolerancia más bajos que las personas abstinentes con TCA y controles sanos. Por lo tanto, las respuestas al dolor alteradas durante la abstinencia de alcohol, como la hiperalgesia, pueden aumentar el riesgo de recaída, perpetuando los síntomas del TCA.

> Sensibilidad central, ansia y preocupación por el dolor

La sensibilización central, un fenómeno responsable de la aparición y el mantenimiento del dolor crónico, se refiere a la mayor capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en el sistema nervioso central, lo que lleva a respuestas de dolor amplificadas incluso a estímulos levemente dolorosos o no dolorosos. El dolor crónico puede cambiar la forma en que el cerebro responde al dolor, lo que lleva a la activación de circuitos neuronales distintos en comparación con el dolor agudo. La activación de estas regiones cerebrales puede estar relacionada con una mayor anticipación del dolor, emocionalidad negativa y una percepción intensificada del dolor. Es concebible que este proceso pueda verse exacerbado por el consumo de alcohol. A medida que los sistemas de recompensa del cerebro experimentan este cambio, el alivio del dolor y el consumo de alcohol son priorizados por el individuo. El ansia de alcohol reduce el control inhibitorio y la capacidad de resistirse a seguir bebiendo, lo que conduce a un mayor consumo de alcohol. 

> Superando la brecha: un marco para comprender la coexistencia del TCA crónico y el dolor crónico

Los datos sugieren que los efectos analgésicos del alcohol pueden disminuir debido a la tolerancia aguda, que crea la necesidad de más alcohol para lograr el alivio del dolor. Entre los episodios de consumo de alcohol, las personas con TCA pueden experimentar hiperalgesia relacionada con la abstinencia, lo que aumenta aún más el impulso de consumir alcohol y puede aumentar el riesgo de recaída durante los intentos de abstinencia. A largo plazo, el TCA y el dolor crónico pueden provocar cambios neurobiológicos convergentes y estimulantes, que sensibilizan a las personas al dolor y a las señales del alcohol, aumentan los antojos y dificultan la inhibición de un mayor consumo. Después de ciclos repetidos de intoxicación y abstinencia de alcohol, estos cambios neuroadaptativos pueden influir en la actividad de la neurotransmisión ascendente de las vías nociceptivas (facilitación del dolor de abajo hacia arriba) y de las vías inhibitorias descendentes (modulación del dolor de arriba hacia abajo) que modulan estas actividades.

Evaluar el dolor es fundamental para comprender la relación entre el TCA y el dolor crónico y para brindar un tratamiento eficaz. Sin embargo, evaluar el dolor en personas con TCA puede ser un desafío debido a los complejos efectos analgésicos e hiperalgésicos dependientes del tiempo y la dosis de alcohol. Un enfoque holístico para la evaluación del dolor, que integra datos de múltiples disciplinas para mejorar la investigación y el tratamiento, como los datos de las iniciativas del Consorcio del Dolor de Espalda de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y del Banco de Dolor del Sistema de Información de Medición de Resultados Reportados por el Paciente (PROMIS) pueden ser cruciales para fomentar la coherencia en los estudios.

> Medidas de autoinforme

Tradicionalmente, el dolor se ha evaluado utilizando métodos de autoinforme. Estos métodos van desde escalas específicas del dolor hasta instrumentos más amplios que incluyen ítems sobre el dolor. El estudio COMBINE evaluó la interferencia del dolor utilizando WHOQOL de 26 ítems y SF-12, y el UKATT evaluó la interferencia del dolor y la intensidad utilizando ítems del EQ-5D y SF-36. Otro estudio utilizó el MPQ, que evalúa los componentes sensoriales y afectivos de la experiencia del dolor; el MPI, que mide numerosos aspectos de la experiencia del dolor, incluida la gravedad del dolor, la angustia afectiva, la interferencia del dolor y el apoyo/preocupación significativa de otras personas; y la VAS del dolor para evaluar la intensidad del dolor. Dado que estas medidas también son relativamente fáciles de incorporar, existe una necesidad urgente de una adopción más amplia de autoevaluaciones del dolor en entornos de investigación y clínicos, dado su potencial para guiar estrategias terapéuticas personalizadas.  

 > Medidas psicofísicas

Para una exploración más confiable y profunda del dolor, particularmente en la evaluación de analgesia, hiperalgesia y mecanismos del dolor, la QST es una técnica psicofísica muy útil. Las medidas de QST pueden identificar alteraciones en las respuestas al dolor en personas con TCA, incluso en ausencia de diagnóstico de dolor crónico. Recientemente, las metodologías QST han desempeñado un rol en el desarrollo de farmacoterapias para el trastorno por consumo de opioides. Su aplicación ofrece información valiosa, especialmente en la detección temprana de indicaciones de efectos antinociceptivos de los medicamentos para el TCA.

> Nuevos horizontes en la evaluación del dolor para pacientes con TCA

Una herramienta personalizada que capte de manera eficiente la naturaleza multifacética del dolor en el TCA, teniendo en cuenta los componentes nociceptivos (ej., intensidad del dolor, frecuencia de exacerbación de los episodios de dolor), cognitivo-afectivos (ej., catastrofización del dolor) y funcionales (ej., grado en que el dolor dificulta las actividades de la vida diaria y la calidad de vida en general) sería de gran beneficio para la investigación y la clínica. Se podrían adaptar elementos específicos relacionados con el alcohol del Banco de Dolor PROMIS para abordar la intersección entre el consumo de alcohol y el dolor (ej., al evaluar el alivio del dolor inducido por el alcohol y el ansia de alcohol inducida por el dolor). Además, la incorporación de tecnologías de salud digital, como los dispositivos portátiles, podría proporcionar datos objetivos sobre la actividad física y el funcionamiento relacionado con el dolor para complementar los datos de autoinforme. 

Dado que la naturaleza entrelazada del consumo de alcohol y el dolor crónico puede exacerbar ambas afecciones, las farmacoterapias de acción dual pueden interrumpir este ciclo al abordar ambas afecciones simultáneamente. Los autores de centraron en medicamentos que demuestran una eficacia potencial para mitigar tanto el TCA como los síntomas de dolor.

Acamprosato. El acamprosato se considera una farmacoterapia de primera línea para el TCA. Estudios preclínicos recientes han sugerido un papel en la reducción del dolor neuropático.

Naltrexona. La naltrexona es un antagonista del receptor opioide mu y es una farmacoterapia aprobada por la FDA para el TCA. La naltrexona se asocia con tasas más bajas de retorno al consumo de alcohol y al consumo excesivo de alcohol y la forma inyectable está asociada con menos días de consumo de alcohol. En dosis bajas de 1 a 5 mg diarios, se cree que la naltrexona tiene propiedades analgésicas y antiinflamatorias al modular las células gliales y las vías inflamatorias en el sistema nervioso central. Una revisión reciente destacó los posibles beneficios de la naltrexona a dosis bajas para afecciones de dolor crónico como fibromialgia, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de dolor regional complejo y esclerosis múltiple.

Topiramato. Es un medicamento anticonvulsivo que también es prometedor para el tratamiento del TCA concurrente y el dolor crónico. Está bien establecido como un medicamento preventivo de primera línea para las migrañas. Los efectos terapéuticos están mediados por el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje para reducir la excitabilidad neuronal, mejorar la transmisión GABAérgica y antagonizar los receptores de glutamato para reducir la neurotransmisión excitatoria. El topiramato alivia el dolor lumbar crónico, y sus efectos antinociceptivos también están respaldados. Al aliviar el dolor crónico, podría mitigar un posible factor motivador del consumo de alcohol en personas con TCA.

Gabapentinoides.  La gabapentina y la pregabalina se recomiendan como tratamientos de primera línea para el dolor neuropático. La gabapentina puede ser un tratamiento eficaz para el TCA, especialmente en personas con mayores síntomas de abstinencia de alcohol.  Si bien los mecanismos exactos que subyacen a los efectos terapéuticos de los gabapentinoides para el TCA aún no se comprenden por completo, pueden contribuir con sus supuestas propiedades analgésicas, ansiolíticas, anti-antojo y anti-consumo en individuos con TCA.

Baclofeno.  El baclofeno es un relajante muscular aprobado por la FDA que se usa para tratar el dolor debido a espasticidad muscular. Actúa inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios. Se considera un tratamiento fuera de prospecto para el TCA en los Estados Unidos. Se necesita más investigación para caracterizar si el baclofeno es superior al placebo y para determinar si subpoblaciones específicas se beneficiarían del tratamiento.

Psicodélicos serotoninérgicos. Los psicodélicos están surgiendo como farmacoterapias prometedoras tanto para el TCA como para el dolor crónico. Los psicodélicos clásicos actúan principalmente como agonistas o como agonistas parciales del receptor de serotonina 5- HT2A.  En conjunto, la evidencia emergente sugiere que los psicodélicos pueden tratar simultáneamente el dolor crónico y el trastorno por consumo de alcohol, lo que enfatiza la necesidad de más investigaciones para determinar las dosis óptimas y comprender los efectos a largo plazo.

Antagonistas de NMDA. La ketamina, un antagonista del receptor NMDA, ha sido durante mucho tiempo integral a los enfoques de manejo del dolor multimodal, siendo reconocida como una opción de tratamiento independiente dentro de las guías de consenso para el dolor, y más recientemente, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento.  Entre los ensayos clínicos que examinaron el consumo de alcohol, la ketamina redujo la cantidad de bebida al tiempo que aumentó el número de días de abstinencia. Cabe destacar que ninguno de estos estudios evaluó los resultados relacionados con el dolor a pesar de la evidencia bien documentada del efecto analgésico de la ketamina. Se necesita más investigación para abordar esta brecha. 

Cannabinoides.  El sistema endocannabinoide es un objetivo terapéutico prometedor tanto para el dolor como para la adicción, y algunos tratamientos basados ​​en cannabinoides, como los nabiximols, están aprobados para el manejo del dolor en Canadá y Europa. Sin embargo, actualmente no existen tratamientos cannabinoides efectivos para el TCA.

Aunque no se han desarrollado psicoterapias integradas específicas dirigidas al TCA concurrente y al dolor crónico, algunos enfoques psicoterapéuticos se han centrado en el dolor crónico y la adicción de manera más amplia y han informado sobre los resultados del consumo de alcohol. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio, Improving Pain During Addiction Treatment (ImPAT), un enfoque que combina principios de terapia cognitiva conductual y enfoques basados ​​en la aceptación del dolor, redujo la intensidad del dolor y mejoró el funcionamiento relacionado con el dolor, al tiempo que condujo a una menor frecuencia de consumo de alcohol que el grupo control.

Los resultados de algunos estudios y los ensayos ImPAT sugieren que la psicoterapia integrada puede aliviar el dolor de manera más consistente y efectiva que el uso de sustancias. Aun así, la investigación sobre intervenciones psicológicas dirigidas específicamente al uso de alcohol y el dolor podría potencialmente producir mejores resultados.

Existe una interacción compleja entre el dolor crónico y el consumo de alcohol, ya que el consumo de alcohol proporciona cierto alivio para el dolor crónico, pero también puede conducir a neuroadaptaciones que aumentan la sensibilidad al dolor, generando un ciclo de retroalimentación positiva.

Los métodos de medición del dolor, que van desde cuestionarios estructurados hasta métodos psicofísicos, ofrecen una hoja de ruta para una mejor comprensión, pero deben emplearse con mucha más frecuencia en la investigación clínica del TCA.

Dada la alta prevalencia del dolor crónico en personas con TCA y el impacto del dolor en el riesgo de recaída, es fundamental tratar ambas afecciones al mismo tiempo. Se necesitan ensayos de farmacoterapia e intervención psicosocial que aborden tanto el dolor como los resultados del consumo de alcohol en pacientes con TCA y dolor crónico para desarrollar estrategias de tratamiento que incluyan ambas afecciones.