Trastorno de pánico: tratamiento integrativo

Sobre el Autor

Herbert Chappa es profesor de posgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata (Argentina) y en otras universidades. Miembro fundador y didacta de la Asociación Argentina de Terapias Cognitivas (AATC), es director del Instituto de Terapias Cognitivas e Integrativas de La Plata (CETEM).

Acerca del Libro

El trastorno de pánico se presenta en la actualidad como una problemática clínica de la mayor relevancia y, dado el número de personas que consultan por afecciones asociadas a él, constituye un verdadero desafío para los profesionales comprometidos en el diagnóstico y el tratamiento. En los últimos años, la diversidad de formas que adopta este trastorno y su heterogeneidad sintomática han dado lugar a una conceptualización más amplia, conocida como spectrum pánico, que incluye la incidencia de síntomas aislados o menores, pasados o actuales, que muchas veces están en la base de las recaídas o las recuperaciones parciales. Esto, sumado al hecho de que la mitad de los pacientes con tratamiento farmacológico estándar sufren crisis recurrentes, deja al descubierto la necesidad de un aporte conjunto de la farmacoterapia y la psicoterapia. Este libro se propone acercar al lector los principios operativos en juego en el trabajo terapéutico con el trastorno de pánico, desde una perspectiva cognitiva e integrativa que, lejos de reducirse a la mera combinación de fármacos y terapia, se enmarca en un sólido modelo explicativo.
Así, la primera parte ofrece una caracterización de los trastornos de ansiedad, la segunda aborda la clínica del pánico en el contexto psicopatológico (analizando, por ejemplo, la presencia de agorafobia y diversas formas de comorbilidad) y, por último, la tercera parte desarrolla la propuesta medular de todo el libro: el tratamiento integrativo basado en la psicoterapia cognitivo-comportamental y en la psicofarmacología. Este aporte, construido y enriquecido a lo largo de treinta años de experiencia clínica, es descripto atendiendo a los aspectos más decisivos de la práctica: la importancia del vínculo terapéutico como base de apoyo, la adecuada progresión de las estrategias cognitivas de tratamiento (las que apuntan al autoconocimiento del paciente y las que apuntan al cambio), el uso de psicofármacos, el abordaje de la agorafobia, las recaídas y recidivas, y los procedimientos del tratamiento grupal.

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Entrevista con el Dr. Herbert Chappa:

·       ¿Cómo podría definir el trastorno de pánico?

Es un trastorno caracterizado por la presencia de crisis de angustia (o pánico) inesperadas recidivantes. Se entiende por crisis de panico la presentación, en forma episódica de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: 

(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o taquicardia; (2) sudoración; (3) temblores o sacudidas; (4) sensación de ahogo o falta de aire; (5) sensación de atragantarse; (6) opresión o malestar en el pecho; (7) náuseas o molestias abdominales. (8) inestabilidad, mareos o desmayo; (9) desrealización ( sensación de irrealidad) o despersonalización (esta separado de uno mismo) ;(10) miedo a perder el control o volverse loco; (11) miedo a morir; (12) parestesias, ( entumecimiento u hormigueo); (13) escalofríos o sofocones.

Una crisis de este tipo puede presentarse en diferentes perturbaciones emocionales en forma aislada, pero en el Trastorno de Pánico se producen cambios específicos dados por el temor a que se presenten nuevamente, temor por las consecuencias de las crisis 8El el trastorno de pánico, p.ej. perder el control, sufrir un infarto, “volverse loco. En muchos casos se instala el temor a no poder ser auxiliado al tener una crisis que les impide salir de su casa o quedar solos en  ella.

 ·       ¿Qué motivó su interés personal en el tema?

·       Creo que ha sido mi formación cognitiva y comportamental ya que se trata de uno de los trastornos que con mayor eficacia responde a la terapia cognitivo- comportamental.

·       ¿De qué modo es posible articular los contenidos biológicos, culturales, psicológicos que intervienen en el cuadro?

Para dar una respuesta a este interrogante recurriremos a una propuesta que busca  integrar las distintas variables que participan en el desarrollo del trastorno, (que son analizadas en la Parte Primera del libro), de modo de pueda asimilarse al desarrollo natural del trastorno de pánico: 

Las personas difieren en su facilidad para activar respuestas de ansiedad aún ante estímulos menores que puede resultar genética o constitucionalmente determinada. Estas diferencias resultarían de variaciones funcionales de las estructuras reguladoras de los procesos de activación–inhibición del sistema nervioso responsables de las respuestas de defensa.

Las experiencias van modificando los esquemas de afrontamiento, de modo que las reacciones de ansiedad pueden resultar facilitadas El aprendizaje infantil y las interacciones con las figuras de apego, son hitos significativos en este  proceso. En este sentido un déficit en el estímulo a las conductas exploratorias, puede tornar a la persona proclive a la inseguridad, con sentimientos de ineficacia personal y vulnerable en el afrontamiento de las demandas del mundo.

Hechos circunstanciales -las llamadas experiencias vitales- suelen jugar un papel crítico en el desencadenamiento de la primera crisis de pánico. Una característica bastante común a las experiencias a las que son vulnerables los pacientes con pánico la constituye el aumento de responsabilidades o demandas, deseadas y, a la vez, temidas por la persona.

Una vez precipitada la crisis inicial, vivenciada como espontánea, se instala el temor a tener otras, llevando al sujeto a un estado de aprensión por las consecuencias que las mismas pueden acarrearle. Se instala un estado continuo de ansiedad asociado a la anticipación de las crisis. En algunas personas se genera una búsqueda continua de señales anticipatorias para hacer la evitación más efectiva y el riesgo cero. Progresivamente más y más señales se incorporan y, con ello, la reducción de libertad para desplazarse se cristaliza. Se instalan, de este modo, los comportamientos evitativos que conocemos como agorafobia.

Consecuentemente se produce una creciente perturbación de la vida de relación y laboral del paciente. Requiere ser acompañado para trasladarse con personas de su confianza, los vínculos familiares se perturban y puede llegar resultarle imposible trabajar. Las condiciones socioeconómicas desmejoran, aumentando la repercusión negativa en el medio familiar.

Un sentimiento cada vez mayor  de insuficiencia se apodera del sujeto tornándolo más vulnerable a nuevas experiencias.
 

Como vemos el trastorno de pánico (con o sin agorafobia) es tanto en su presentación como en su desarrollo, un cuadro complejo, con variables constitucionales- biológicas, psicológicas y sociales. De modo que difícilmente puede ser abordado con éxito con propuestas terapéuticas que no contemplen todas las variables involucradas  y sus consecuencias.

·       ¿Cuáles son las causas que identifica para que la epidemiología de este trastorno se extienda tanto en la actualidad?

Esta es una pregunta importante y no fácil de responder. En principio no podemos dejar de señalar que el mundo se ha tornado un lugar inseguro, donde los cambios pueden darse con inusual rapidez. No siempre se esta preparado para ello. Podemos pasar del bienestar a la miseria en poco tiempo. Además de este nivel sociológico, también hay factores psicosociales expresados en una mayor incidencia del trastorno de mujeres que en hombres (doble o triple).

La vulnerabilidad económica y social de la mujer sigue siendo mayor que la del hombre. Un dato interesante es que en países en los que las mujeres están en pide de mayor igualdad con el hombre hay menor diferencia entre los sexos, que en países, digamos, “más machistas”. En este contexto participarían las variables relacionadas con las luchas de primacía en la pareja.

·       ¿De qué modo la psicología  evolucionaria permite establecer diferencias en las respuestas de ansiedad animal y humana? 

Es evidente que esas diferencias no son cuestionadas por la sicopatología evolucionaria. Las influencias que ejerce en el hombre la experiencia más amplia de aprendizaje, y a lo largo de un proceso de maduración muchos más extendido multiplican las diferencias. La sicopatología psicoevolucionaria pone el acento en las similitudes de los patrones de reacción no aprendidos.

·       ¿Qué aporta el conocimiento de la Neurobiología sobre el tema?

·       Estudia los mecanismos que subyacen a la activación y mantenimiento de la crisis de pánico. Además dar un sustento racional a la psicofarmacología.

·       ¿Es posible articular los modelos Biológico y Psicológico del pánico?

         Todo proceso psicológico se da en un organismo biológico, se trata de una unidad. No solo podemos hablar de diferencias en umbrales de activación que facilitarían las crisis, sino que podemos actual sobre este umbral , modificándolo, con intervenciones psicológicas. A su vez podemos emplear psicofármacos que actúan bioquímicamente atenuando o anulando las crisis precipitadas por detonantes psicológicos. 

·       ¿Qué puede decirnos del acentuado polimorfismo en la clínica del pánico?

Se acepta ya que el pánico es una entidad heterogénea. En principio, se describen tres o cuatro dimensiones que representan los síntomas que más frecuentemente encontramos en las crisis: cardiorrespiratorios, gastrointestinales, laberínticos etc. Y por otros considerar como parte del llamado spectrum pánico síntomas menores que se sabe hoy hacen a la vulnerabilidad para sufrir crisis.

·       ¿Cuáles son las comorbilidades con que se asocia con mayor frecuencia?

·       La de mayor frecuencia es la depresión, alanzando cifras superiores al 80 %. Es imperativo tratar la depresión antes de abordar psicoterapéutiamente el pánico, de otro modo se puede fracasar. Una comorbilidad, que hemos estudiado muy detalladamente es la de los rasgos obsesivos que dilata la recuperación de la obsesividad.

·       ¿Qué es "tratamiento integrativo" como concepto?

·       Un tratamiento integrativos es aquel en el cual se instrumentan abordajes simultáneos o secuenciales que contemplan las distintas variables que participan en el proceso psicopatológico, incluyendo los factores subyacentes profundos.

·       ¿Cuál es la evolución que se puede esperar de los pacientes tratados mediante esta estrategia de abordaje?

La evolución hacia la mejoría tiende a ser rápida, en cuestión de meses, pero, siendo una afección en la que las recaídas y recurrencias son tan frecuentes, el aporte más significativo de la Terapia Integrativa residen en sus aspectos preventivos.

·       ¿Cree Ud que el Psicoanálisis puede hacer algún aporte a esta patología?

·       Creo que el avance en los conocimientos se produce cuando fracasamos con un intento. Activa la necesidad de encontrar alternativas. El psicoanálisis dominó el panorama psicoterapéutico con exclusividad en la primera mitad del siglo pasado, y el beneficio terapéutico era limitado. Ya Freud había advertido esto cuando en 1919 señalo que “los terapeutas deberían buscar modos de superar la discapacidad de estos pacientes, mientras cursan el más largo camino del análisis ..”. Estoy convencido que la Terapia Integrativa es la respuesta.

·       ¿Quién es el lector al que Ud. orienta su libro?.

·       Está dirigido en primer termino los terapeutas psiquiatras y psicólogos, a los médicos en genera que son quienes ven a estos pacientes en primera consulta, particularmente cardiólogos y quienes trabajan en servicios de emergencia. A los acompañantes terapéuticos, que participan activamente en la superación de la agorafobia. Algunos de mis pacientes se han beneficiado, también con su lectura.

·       ¿Qué puede encontrar un profesional en formación y un especialista en su libro?

·       Se trata de un manual terapéutico, de modo que se detallan los pasos terapéuticos, se dan ejemplos de intervenciones con viñetas, y se alerta sobre factores que pueden interferir en el avance terapéutico. Una idea de esta dirección practica la da comprobar que las dos terceras partes del libro esta dedicas al tratamiento.

·       ¿De qué manera los lectores interesados en el tema pueden prolongar el contacto con Ud y su equipo en el futuro?

·       Puede hacerlo a través de nuestra pagina www.cetemnet.com.ar , y consultas a nuestra dirección electrónica  cetement@gmail.com .  Quienes tengan interés en iniciarse en la orientación cognitiva comportamental pueden realizar la formación de postgrado en trepáis Cognitivas e Integrativas que dirijo y en la que participan los coautores del libro. Para informarse www.posgradocognitivas.com.ar  y escribirnos a terapiascognitivas@netverk.com.ar

·       Lo invitamos a dejar un mensaje de convocatoria a la lectura del libro para los colegas de Latinoamérica.

       No solamente los convoco a su lectura, ya que es la actualización más reciente sobre el tema sino hacerme llegar sus comentarios a las direcciones electrónicas referidas. Sus aportes servirán y mucho para mejorar lo que hemos podido hacer hasta el presente.

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