Transtornos nasais

A obstrução nasal e a rinorreia estão entre as queixas mais frequentes em pacientes pediátricos. A obstrução nasal caracteriza-se pela ausência ou redução do fluxo aéreo através das narinas, e crianças com essa condição frequentemente apresentam estertores, respiração bucal e voz hiponasal. Embora essas duas condições geralmente ocorram simultaneamente, é possível que se manifestem de forma isolada. As causas podem variar de locais a sistêmicas, e sua natureza pode ser tanto benigna quanto patológica. A gravidade das apresentações clínicas vai desde um leve impacto na qualidade de vida até desconforto respiratório com risco de vida, dependendo da idade da criança e da etiologia dos sintomas.

A obstrução nasal em bebês é particularmente preocupante, pois eles são respiradores nasais obrigatórios. Em neonatos, uma obstrução nasal bilateral grave pode causar desconforto respiratório rapidamente. Mesmo a obstrução unilateral pode resultar em dificuldades respiratórias, apneia obstrutiva do sono e comprometimento da nutrição. Em crianças mais velhas, a obstrução nasofaríngea e, em menor escala, a obstrução nasal tem sido associadas à apneia obstrutiva do sono, causando sonolência diurna, dificuldades de concentração, problemas comportamentais e aumentando o risco de doenças cardiovasculares na vida adulta.

A rinorreia e a respiração bucal podem afetar significativamente a qualidade de vida tanto das crianças quanto de seus cuidadores. Embora haja evidências conflitantes, alguns estudos sugerem que a respiração bucal pode contribuir para alterações craniofaciais (fácies). Uma anamnese detalhada e um exame físico adequado podem ajudar a identificar uma causa específica passível de tratamento. Todas as crianças com obstrução nasal e rinorreia devem ser submetidas à otoscopia para a avaliação de possíveis doenças do ouvido médio.

Crianças que não respondem ao tratamento inicial ou apresentam sinais de obstrução nasal associados a desconforto respiratório, como retrações, alargamento nasal ou cianose, devem ser encaminhadas para um otorrinolaringologista para uma avaliação mais aprofundada. É importante observar que, na maioria dos casos, exames de imagem são desnecessários antes do encaminhamento, sendo preferível a avaliação especializada para evitar exames desnecessários ou sedação em excesso.

A rinorreia e a obstrução nasal podem ser variações fisiológicas. O ciclo nasal, um processo cíclico de congestão e descongestão alternada entre as narinas, é uma ocorrência normal no corpo humano. Embora, em geral, esse ciclo passe despercebido e não cause preocupação, ele pode se tornar perceptível se a intensidade da congestão aumentar ou se houver maior resistência ao fluxo aéreo nasal do que o normal.

Crianças com obstrução nasal unilateral devido a variações anatômicas, como o desvio de septo, podem desenvolver obstrução nasal paradoxal. Essas crianças podem relatar congestão intermitente no lado sem obstrução anatômica, relacionada ao ciclo nasal, pois possuem apenas uma via aérea nasal plenamente funcional. Para bebês e crianças que apresentam desconforto devido ao ciclo nasal, sprays nasais salinos podem ser prescritos para reduzir a inflamação nasal causada por alérgenos. Casos de desconforto mais severo podem ser encaminhados ao otorrinolaringologista.

A rinite neonatal refere-se à congestão nasal intermitente em crianças com até três anos de idade, sem uma patologia subjacente identificável. Geralmente, essa condição é benigna e manifesta-se como um "chocalho" nasal sem causar desconforto significativo. No entanto, em casos mais graves, pode levar à hospitalização. A rinite neonatal tem causas multifatoriais, incluindo ciclo nasal, infecção viral, trauma e irritantes, como o refluxo gastroesofágico. O tratamento conservador, como o uso de solução salina nasal e controle do refluxo, costuma ser suficiente. Em alguns casos, pode ser benéfico utilizar, por um curto período, oximetazolina tópica ou gotas nasais de corticosteroides.

A oximetazolina, um agonista adrenérgico, promove vasoconstrição nasal, aliviando a congestão, mas não deve ser utilizada por mais de três dias para evitar o risco de congestão rebote. Seu uso em crianças menores de seis anos não é recomendado, mas, quando administrada adequadamente, é bem tolerada em outras faixas etárias. Quanto aos corticosteroides nasais, salvo indicação médica específica, seu uso não deve ultrapassar sete dias devido ao risco, ainda que pequeno, de efeitos adversos sistêmicos, como supressão adrenal.

A rinite viral aguda é a principal causa de obstrução nasal e rinorreia em crianças. O "resfriado comum" é causado por uma ampla gama de vírus, como rinovírus, adenovírus, parainfluenza, influenza e vírus sincicial respiratório. Crianças que frequentam creches ou escolas têm maior exposição a infecções virais recorrentes, o que pode causar danos à mucosa nasal, prejudicando a depuração mucociliar e levando à produção excessiva de muco por semanas após a infecção. O tratamento da rinite viral envolve o uso de solução salina nasal, sucção e antipiréticos. Em casos de sintomas prolongados, outras patologias devem ser descartadas.

Infecções virais recorrentes também podem resultar em mucostase, levando a infecções bacterianas secundárias e rinossinusite. Os principais patógenos da rinossinusite aguda em crianças incluem Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Crianças que apresentam sintomas de coriza ou tosse por mais de 10 dias, febre alta ou secreção purulenta por mais de três dias devem ser tratadas com antibióticos, como amoxicilina ou amoxicilina com clavulanato. No entanto, as infecções virais são mais comuns que as bacterianas, e o uso excessivo de antibióticos deve ser evitado.

A rinossinusite fúngica alérgica, uma condição não invasiva, ocorre em resposta à colonização por fungos, causando obstrução nasal, rinorreia e pressão facial. O tratamento dessa condição envolve cirurgia sinusal, especialmente em crianças imunossuprimidas que, embora raramente, podem desenvolver sinusite fúngica invasiva, uma doença grave e potencialmente fatal causada por patógenos como Mucormycetes e Aspergillus. A abordagem cirúrgica é a principal forma de tratamento nesses casos.

A adenoide é um aglomerado de tecido linfoide localizado na nasofaringe que, quando hipertrofiado, desempenha um papel significativo na obstrução nasal em crianças pequenas. Ao nascimento, a adenoide é pequena, mas seu crescimento mais acelerado ocorre entre 1 e 2 anos de idade. Como parte do anel de Waldeyer, a adenoide atua como uma das primeiras linhas de defesa do sistema imunológico, detectando e combatendo bactérias, vírus e alérgenos. Além de funcionar como um reservatório de anticorpos, a adenoide pode, ocasionalmente, se inflamar de forma crônica e servir como um local de proliferação de patógenos inalados.

A hipertrofia adenoideana está associada a infecções recorrentes, alergias e exposição à fumaça de tabaco. Uma adenoide aumentada pode causar apneia obstrutiva do sono e contribuir para doenças do ouvido médio ao bloquear a drenagem adequada da trompa de Eustáquio. A colonização bacteriana da adenoide pode desencadear rinorreia crônica e infecções recorrentes do trato respiratório superior. Os sintomas em crianças com hipertrofia adenoideana incluem congestão nasal, tosse, gotejamento pós-nasal, respiração bucal e sinais de apneia obstrutiva do sono.

Durante o exame físico, essas crianças frequentemente apresentam postura de boca aberta, estertores, voz hiponasal, rinorreia e características faciais alongadas conhecidas como "fácies adenoideana". A adenoide começa a regredir naturalmente a partir da puberdade, e muitos adultos apresentam pouco ou nenhum tecido adenóide residual.

Crianças que apresentam rinorreia persistente e obstrução nasal, mesmo após o uso de spray intranasal de corticosteroides por três meses, devem ser encaminhadas a um otorrinolaringologista. O especialista pode realizar uma endoscopia nasal ou solicitar uma radiografia lateral do pescoço para avaliar o tamanho da adenoide e determinar o melhor tratamento.

Substâncias inaladas podem desencadear uma resposta vasomotora, como a exposição ao ácido gástrico, poluentes (por exemplo, fumaça de veículos ou de cigarro) e determinados medicamentos. O refluxo gastroesofágico ou a regurgitação nasofaríngea podem irritar e inflamar a mucosa da nasofaringe e do nariz, especialmente em recém-nascidos, lactentes, crianças com hipotonia devido a distúrbios neurológicos ou musculares e em casos de fissura ou insuficiência velofaríngea. Crianças com refluxo significativo frequentemente apresentam vômitos, infecções respiratórias recorrentes, disfagia, além de obstrução nasal e rinorreia.

O uso prolongado de alguns medicamentos tópicos nasais, como a oximetazolina, pode resultar em edema rebote da mucosa nasal quando utilizados por mais de 5 a 7 dias consecutivos. Nesse caso, o tratamento recomendado é a suspensão do uso da oximetazolina e o início de um breve curso de spray intranasal com corticosteroides. Além disso, o uso recreativo de drogas por via nasal, como cocaína ou cola, também pode provocar obstrução nasal, formação de crostas, epistaxe e até perfuração septal, devido à vasoconstrição intensa e ao consequente dano tecidual.

O trauma nasal pode danificar tanto estruturas externas quanto internas, sendo o trauma interno mais difícil de identificar. Em recém-nascidos, lesões relacionadas à apresentação cefálica intrauterina, dificuldades no parto ou uso de fórceps são possíveis. Devido à plasticidade do tecido neonatal, muitas dessas lesões tendem a se corrigir de forma espontânea, mas em casos mais graves, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica.

Os dois tipos mais comuns de trauma nasal grave em crianças são o hematoma septal e a fratura nasal. Obstrução nasal, epistaxe e deformidade nasal são sinais típicos de trauma. No caso de hematoma septal, o septo apresenta-se avermelhado e abaulado, requerendo encaminhamento emergencial ao otorrinolaringologista para incisão e drenagem, a fim de preservar o suprimento sanguíneo da cartilagem e prevenir necrose. Hematomas não tratados adequadamente podem resultar em perfuração e colapso do septo nasal.

Quanto às fraturas nasais, em crianças pequenas, raramente há necessidade de redução fechada, uma vez que essas fraturas tendem a ser do tipo "galho verde", minimamente ou não deslocadas. No entanto, em crianças mais velhas, se houver obstrução nasal ou preocupações estéticas, o otorrinolaringologista deve avaliar a necessidade de correção da fratura. O edema que se forma nos primeiros dias após a lesão pode ocultar o deslocamento dos ossos nasais, sendo ideal a reavaliação após aproximadamente 5 dias. A intervenção é necessária antes de 10 dias, pois, após esse período, as fraturas não podem ser facilmente corrigidas.

Outro problema raro associado ao trauma nasal é o vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR), que pode ocorrer após uma fratura da base do crânio ou de forma espontânea. A rinorreia associada ao LCR é clara, unilateral e tende a aumentar de volume quando o paciente se inclina para frente ou realiza manobra de Valsalva. Pacientes mais velhos podem relatar um sabor salgado ou metálico. Caso haja suspeita de vazamento de LCR, o fluido pode ser coletado para teste de β2-transferrina, sendo esse o teste mais indicado. O teste de glicose oxidada não é recomendado devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. Em casos de alta suspeita clínica, deve-se encaminhar o paciente para um otorrinolaringologista, que pode solicitar uma tomografia computadorizada de alta resolução para confirmar o diagnóstico.

As doenças reumatológicas sistêmicas são raras em crianças, mas sintomas envolvendo ouvido, nariz e garganta são comuns entre os afetados. A granulomatose com poliangeíte, por exemplo, apresenta manifestações nasais, ópticas e faríngeas em cerca de 82% dos casos pediátricos.

Essa condição, juntamente com outras vasculites sistêmicas, como a granulomatose eosinofílica com poliangeíte, pode se manifestar com obstrução nasal, formação de crostas, epistaxe, rinorreia mucopurulenta, perfuração do septo nasal e deformidade em sela do nariz. Esses sinais também podem ser observados em outras doenças reumatológicas, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, artrite psoriática e esclerodermia.

Além disso, a sarcoidose pode causar granulomas não caseosos na mucosa nasal. Qualquer sintoma nasal atípico e prolongado, especialmente quando associado à formação de crostas, deve ser avaliado por um otorrinolaringologista, que poderá solicitar culturas e biópsias para um diagnóstico preciso.

A epistaxe é uma condição comum em crianças e adolescentes em idade escolar, embora raramente ocorra sem trauma externo em crianças menores de 2 anos. O nariz é altamente vascularizado, sendo irrigado por ramos das artérias carótidas externa e interna. No septo anterior, esses vasos se reúnem formando o plexo de Kiesselbach, o local de origem de 90% das epistaxes pediátricas. Essa área é particularmente vulnerável devido ao rico suprimento sanguíneo, à fina barreira mucosa e à exposição frequente ao ar seco e ao trauma.

A epistaxe está frequentemente associada à inflamação nasal, como infecções do trato respiratório superior e rinite alérgica. Nesses casos, o sangramento nasal geralmente ocorre devido ao aumento do fluxo sanguíneo, formação de crostas na parte frontal do nariz e traumas causados por espirros, fricção ou coçar o nariz. O trauma digital é a principal causa de epistaxe em crianças, embora lesões mais graves, como fraturas faciais ou perfurações septais, também possam desencadear episódios crônicos de sangramento.

Embora historicamente a epistaxe tenha sido associada aos meses secos de inverno, as evidências sobre essa correlação são contraditórias. Além disso, níveis elevados de poluição atmosférica estão relacionados a um aumento da incidência de epistaxe. Sprays nasais, especialmente aqueles contendo propionato de fluticasona, têm sido associados ao aumento do risco de epistaxe devido à irritação química e lesão da mucosa nasal, especialmente quando usados de forma inadequada. Por outro lado, a rinite alérgica não tratada também pode aumentar a propensão ao sangramento nasal.

Causas raras, mas graves, de epistaxe em crianças incluem a telangiectasia hemorrágica hereditária, uma doença autossômica dominante que afeta a estrutura dos vasos sanguíneos, e tumores nasossinusais, que podem causar epistaxe unilateral associada a obstrução nasal, derrame no ouvido médio e neuropatias cranianas. A hipertensão, especialmente em crianças com doença renal ou em uso de corticosteróides sistêmicos, também pode desencadear sangramentos nasais. Coagulopatias, como a doença de von Willebrand e a hemofilia, devem ser consideradas, e uma baixa contagem de plaquetas, observada em condições como leucemias ou púrpura trombocitopênica idiopática, pode causar hemorragias nasais graves.

O tratamento imediato da epistaxe envolve a aplicação de pressão firme no terço inferior do nariz por 10 a 15 minutos. Quando disponível, o spray nasal de oximetazolina pode ser usado para induzir vasoconstrição. Se essas medidas não forem suficientes, o paciente deve ser encaminhado ao pronto-socorro, onde pode ser necessário o uso de tamponamento nasal, com materiais absorvíveis sendo a primeira opção.

Crianças com epistaxe recorrente devem passar por uma avaliação física completa para identificar possíveis causas nasais ou distúrbios hemorrágicos sistêmicos. A epistaxe anterior simples geralmente responde bem ao manejo conservador, incluindo a aplicação de pomada nasal à noite e uso de sprays salinos durante o dia. Quando a epistaxe não responde a essas medidas ou há histórico de sangramento frequente e outras manifestações hemorrágicas, a criança deve ser encaminhada ao otorrinolaringologista para avaliação mais aprofundada e realização de exames de sangue para detectar anemia ou coagulopatias.