Guías 2025 de transfusión de plaquetas

Las transfusiones de plaquetas (TP) son una intervención común en diferentes poblaciones con trombocitopenia o disfunción plaquetaria. La trombocitopenia está relacionada con el sangrado y, dado que las transfusiones aumentan el recuento de plaquetas, deberían reducir el sangrado sin causar daño.

Las unidades de plaquetas tienen una vida útil corta (5-7 días) y mantener un suministro adecuado para satisfacer la demanda es muy complicado. Si bien el uso de transfusiones de glóbulos rojos ha disminuido en muchos países, no ha sido así con el uso de plaquetas. El riesgo de eventos adversos acompaña a cualquier transfusión, pero la frecuencia es mayor después de una TP.

Las guías de la Association for the Advancement of Blood and Biotherapies (AABB) de 2025 y la International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines (ICTMG) buscaban satisfacer la necesidad de recomendaciones actualizadas para los profesionales de la salud y sus pacientes, con consejos prácticos sobre el uso adecuado de plaquetas. En este artículo se analizan los riesgos y beneficios de la TP.

Se aplicó la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) a los hallazgos de 21 ensayos y 13 estudios observacionales en contextos con datos limitados. Se compararon las estrategias de TP restrictiva y liberal.

La evidencia demostró que las estrategias de transfusión restrictiva probablemente no causaron aumentos en la mortalidad o el sangrado en comparación con las estrategias liberales en poblaciones clínicas predefinidas. Se identificó una incidencia extremadamente baja de hematomas espinales en pacientes con trombocitopenia sometidos a punción lumbar (PL).

Las siguientes recomendaciones son coherentes con la evidencia de certeza alta/moderada:

• Para la trombocitopenia hipoproliferativa en pacientes sin hemorragia que reciben quimioterapia o se someten a un trasplante alogénico de células madre, se recomienda hacer TP cuando el recuento plaquetario sea <10 × 10³/μl.
• Para la trombocitopenia de consumo en neonatos sin hemorragia mayor, se recomienda la TP cuando el recuento plaquetario sea <25 × 10³/μl.
• En pacientes sometidos a PL, se recomienda la TP cuando el recuento plaquetario sea <20 × 10³/μl.
• En pacientes con trombocitopenia de consumo por dengue sin hemorragia mayor, no se recomienda la TP.

Las siguientes recomendaciones son condicionales con evidencia de certeza baja o muy baja:

• En adultos sin hemorragia sometidos a trasplante autólogo de células madre o con anemia aplásica, no se recomienda la TP profiláctica cuando hay trombocitopenia hipoproliferativa.
• En adultos con trombocitopenia de consumo sin hemorragia mayor, se recomienda la TP cuando el recuento plaquetario sea <10 × 10³/µl.
• En adultos sometidos a la colocación de un catéter venoso central en zonas anatómicas compresibles, se recomienda la TP cuando el recuento plaquetario sea <10 × 10³/µl.
• En adultos sometidos a radiología intervencionista con procedimiento de bajo riesgo, la TP se recomienda cuando el recuento plaquetario sea <20 × 10³/µl <. Si el procedimiento es de alto riesgo la TP se recomienda cuando el recuento es <50 × 10³/µl.
• En adultos sometidos a cirugía mayor no neuroaxial se recomienda la TP cuando el recuento plaquetario sea <50 × 10³/μl.
• En pacientes sin trombocitopenia sometidos a cirugía cardiovascular en ausencia de hemorragia mayor, incluidos aquellos sometidos a derivación cardiopulmonar, no se recomienda la TP
• En caso de hemorragia intracraneal no operatoria en adultos con recuento plaquetario >100 × 10³/μl, incluidos aquellos que reciben antiagregantes plaquetarios, no se recomienda la TP.

La comparación de las TP restrictivas versus las TP liberales no halló evidencia que respalde su beneficio en los resultados clínicos, la mortalidad poblacional y el sangrado. La incidencia de hematomas fue muy baja en la literatura observacional para pacientes trombocitopénicos sometidos a PL.

Los ensayos usaron diferentes definiciones de estrategias restrictivas y la heterogeneidad de los protocolos dificulta desarrollar una guía estandarizada única para la estrategia de TP restrictiva, La política más restrictiva es la no profilaxis —solo para uso terapéutico—, probado en algunas poblaciones.

Una recomendación firme fue para una estrategia restrictiva en neonatos prematuros, aunque los metanálisis estuvieron dominados por los resultados de un solo ensayo. Hubo heterogeneidad en la población neonatal incluida en este estudio, aunque el análisis secundario de este ensayo no identificó diferencias significativas en los efectos al variar el riesgo basal.

Para la colocación de catéter venoso central, un ECA de 2023 mostró variación en el sangrado de grado 2-4 según el sitio anatómico, sin diferencias en las tasas de eventos en sitios compresibles, utilizando estrategias restrictivas o liberales. El Instrumento para Evaluar la Credibilidad de los Análisis de Modificación del Efecto consideró que la modificación del efecto tenía una credibilidad moderada. Sin embargo, la importancia de los eventos hemorrágicos notificados en este estudio no está clara, dado que se incluyó un número pequeño de poblaciones mixtas.

Los ECA en entornos clínicos, incluyendo diferentes grupos de edad, para los cuales no hay datos o la certeza es muy baja, podrían proporcionar mayor certeza que respalde las recomendaciones. La investigación debe desarrollar enfoques personalizados para la TP que incorporen diversos factores individuales.

En muchas poblaciones cuyos riesgos iniciales representan una incidencia importante de sangrado, las tasas de sangrado siguieron siendo importantes, independientemente de la estrategia probada. Los autores consideran actualizar las guías a medida que se publiquen nuevos datos importantes de ensayos clínicos.

Los puntos fuertes de esta guía incluyen el cumplimiento de los estándares de fiabilidad de las guías, la aplicación de GRADE, la identificación de patrones consistentes en el impacto relativo de las estrategias de TP en diferentes poblaciones, la participación de las parejas de los pacientes, la variedad de médicos expertos participantes y su aplicabilidad internacional.

Los pacientes con trombocitopenia presentan heterogeneidad en cuanto a factores importantes para el riesgo de hemorragia, que podrían no estar reflejados en los criterios de inclusión en los ensayos clínicos ni en las características basales de los pacientes incluidos. Por eso, es importante el criterio clínico y la aplicación de la declaración de buenas prácticas.

En algunos entornos, la evidencia presentó una certeza muy baja. El riesgo basal no siempre fue claro cuando hubo variación en las tasas de eventos entre los estudios

Se deben implementar estrategias transfusionales restrictivas. Las recomendaciones podrían no ser aplicables a escenarios individuales, y para las recomendaciones condicionales, los médicos deben considerar cuidadosamente las necesidades de manera personalizada.