Tosse crônica em crianças

A nível mundial, a tosse é o sintoma mais comum em pessoas de todas as idades que buscam atenção médica.^1,2 Porém, em crianças, poucos ensaios controlados randomizados (ECR) avaliaram o seu manejo geral,³ apesar da tosse ser uma causa importante de morbilidade,³ visitas recorrentes ao médico,⁴ alteração da qualidade de vida,^4,5 e, em alguns casos, do aumento da possibilidade de um transtorno pulmonar subjacente grave.^6,7

Há poucos dados para validar o limite de diagnósticos utilizado para definir a tosse crônica segundo a sua duração. As guias internacionais a definem como uma tosse diária durante pelo menos 4 semanas,⁸ e segundo as britânicas por pelo menos 8 semanas.⁹

O diagnóstico precoce de transtornos pulmonares subjacentes em crianças com tosse crônica (por exemplo, asma, corpo estranho inalado, bronquiectasia) melhorou os resultados clínicos. Como nenhum ECR avaliou um algoritmo para o manejo da tosse crônica em sua fase inicial em crianças, O’Grady e colaboradores (2019) determinaram se a implementação de um algoritmo de manejo da tosse baseado em evidências¹⁰ em fases nos estágios iniciais da tosse crônica em crianças atendidas em clínicas não especializadas melhoraria a proporção de crianças com resolução da tosse em comparação com o tratamento padrão. O objetivo secundário foi identificar preditores independentes de sucesso ou fracasso da intervenção.

Conduziu-se um multicêntrico randomizado de coorte prospectivo de crianças com qualquer doença respiratória aguda com tosse como sintoma de apresentação. As crianças foram elegíveis se tivessem menos de 15 anos de idade e se tivessem tosse (de qualquer gravidade) como sintoma.

Os pacientes foram excluídos por condição médica crônica subjacente (incluindo distúrbios pulmonares, mas não asma), doença imunossupressora, uso de medicamentos imunomoduladores por mais de 2 semanas nos 30 dias anteriores, sintomas graves que requerem hospitalização, participação atual ou planejada em outro estudo ou falta de proficiência em inglês para completar os requisitos do estudo.

A randomização foi estratificada por motivo de apresentação (doença respiratória aguda com tosse ou consulta por outro motivo com doença respiratória aguda incidentalmente observada com tosse), local do estudo e duração total da tosse no dia 28 da inscrição (4 semanas a < 6 semanas). ≥ 6 semanas).

No dia 28, as crianças com tosse persistente no grupo de intervenção foram atendidas por um pediatra dentro de 2 semanas e a tosse foi controlada de acordo com um algoritmo de controle de tosse crônica baseado em evidências que consiste em dois caminhos, um para crianças com tosse inespecífica e o segundo para crianças com pontos específicos de tosse (Figuras 1, 2).

Os pais foram contatados duas semanas após a consulta inicial com o pediatra e, caso a tosse não tivesse resolvido, um segundo acompanhamento (pelo mesmo médico) foi agendado. As crianças que precisaram de mais de dois atendimentos foram posteriormente encaminhadas para uma clínica respiratória pediátrica terciária.

As crianças do grupo controle não receberam um tratamento específico no estudo. Os pais foram aconselhados a procurar atendimento médico se estivessem preocupados ou a continuar a controlar a tosse de seus filhos. Se eles ainda estivessem tossindo no dia 56, eles receberam uma revisão por um pediatra do estudo e, a partir desse ponto, tratamento de acordo com o algoritmo proposto.

Dados demográficos, clínicos e socioeconômicos foram coletados em todas as crianças no início do estudo e semanalmente por 8 semanas (56 dias) após a inscrição, independentemente da randomização até o dia 28.¹¹

O desfecho primário foi a resolução da tosse no dia 56, definida como ausência de tosse por pelo menos 3 dias e noites desde o dia 28, e determinada pelo relato semanal dos pais de uma história de tosse de 3 dias ou por uma redução superior a 75% na média pontuação de tosse diurna e noturna (com base em uma escala de pontuação de tosse validada¹²) no dia 56 em comparação com o dia 28.

As crianças foram classificadas como tendo tosse persistente se a tosse não tivesse uma pausa de 3 dias ou redução da pontuação de tosse durante todo o período de estudo de 8 semanas.. O desfecho secundário foi se os preditores epidemiológicos, culturais, clínicos ou socioeconômicos poderiam identificar o sucesso ou o fracasso da intervenção.

Entre 7 de julho de 2015 e 31 de outubro de 2018, 1.018 crianças foram selecionadas e 509 inscritas no estudo de coorte. No dia 28, a tosse foi resolvida em  46% dessa se o estado da tosse era desconhecido em 31%. Por fim, 23% das 509 crianças com tosse crônica foram randomizadas.

Apenas duas crianças foram excluídas por violações de protocolo, então 115 crianças foram incluídas na análise de intenção de tratar (ITT), com 57 designadas para o grupo de intervenção e 58 para o grupo de controle. Do total, 45 crianças eram indígenas, a mediana de idade foi de 1,6 anos (IQR 1,0 - 4,5) e 59 (51%) eram meninos.

No grupo de intervenção, 41 das 57 crianças foram atendidas pelo pediatra do estudo em uma média de 9 dias (IQR 6–14) após a randomização.

Para as 16 crianças restantes, os pais de 11 recusaram a consulta, três crianças perderam o acompanhamento e uma resolveu a tosse antes da consulta. Além disso, uma criança mudou-se para uma área remota e não pôde comparecer dentro do prazo exigido.

Entre o grupo de controle, 32 crianças ainda apresentavam tosse crônica no dia 56. Dessas essas, 21 compareceram à revisão recomendada do estudo.

Das 11 restantes, três perderam o acompanhamento após o dia 56, duas cancelaram repetidamente suas consultas e em ambos os casos a criança finalmente parou de tossir, os pais de outras três crianças decidiram não aceitar a consulta e três pais procuraram especialistas, independentemente do controle da tosse, em outro lugar.

No dia 56, crianças do grupo de intervenção tiveram a resolução de sua tosse em comparação com 23 do grupo de controle. A resolução foi desconhecida em 12 do grupo de intervenção e 13 do grupo de controle.

Usando ITT (assumindo conservadoramente que as crianças cujo estado de tosse no dia 56 era desconhecido tinham tosse persistente), a diferença de risco absoluto (DR_abs) foi de 18,3% (95% IC 0,3–36,2) e o número de tratamentos necessários para obter um benefício foi de cinco (95% CI: 3-364).

O OR ajustado para prever a resolução da tosse foi de 1,5 (IC 95% 1,3 - 1,6), a favor do grupo de intervenção. Repetindo a análise com estado de tosse desconhecido no dia 56 classificado como resolvido, o OR ajustado foi de 1,4 (95% IC 1,0 - 2,0) a favor do grupo de intervenção. Na análise por protocolo, o OR ajustado para resolução da tosse foi de 1,7 (IC 95% 1, - 2,2) a favor do grupo de intervenção.

O’Grady e colaboradores (2023), avaliaram a eficácia de uma algoritmo de manejo da tosse em evidência para alcançar a resolução do distúrbio em 115 crianças logo após a transição do estágio agudo para o crônico de sua doença.

Em comparação com o grupo controle, as crianças da intervenção tiveram 1,5 vezes mais chances de parar de tossir 56 dias após a primeira visita ao serviço de saúde.

Os preditores independentes do resultado da tosse que mostraram fortes associações foram o local do estudo, a idade na inscrição, o plano de saúde privado, o número de cômodos da casa e a internação em uma unidade de terapia intensiva neonatal para tratamento de problemas respiratórios após o parto. Esses fatores também foram associados ao estado de tosse desconhecido no dia 56.

Para o conhecimento dos autores, este foi o primeiro estudo randomizado controlado de tosse crônica que recrutou crianças da comunidade e não de clínicas especializadas. Ele também foi o primeiro a avaliar os resultados de crianças com tosse logo após ela se tornar crônica, uma situação com maior probabilidade de ser capturada em um ambiente de atenção primária. Em terceiro lugar, foi o segundo estudo a avaliar o uso de um algoritmo de manejo da tosse crônica em pacientes pediátricos.

O primeiro estudo¹⁰ que avaliou a eficácia desse algoritmo incluiu apenas crianças encaminhadas para clínicas especializadas em patologia respiratória e a duração mediana da tosse no momento da inclusão foi maior (16 semanas).

Seu DR_abs relatado de 24,7%¹⁰ na semana 6 não foi muito diferente do presente estudo (18,3%) após 4 semanas, sugerindo que esse algoritmo também poderia ser usado na comunidade, ajudando a diminuir substancialmente a carga de tosse em crianças , suas famílias e o sistema de saúde.^4,17

No entanto, a implementação do algoritmo na atenção primária provavelmente exigirá educação adicional para que os profissionais de saúde possam reconhecer os chamados pontos específicos da tosse e seu significado clínico.

A prevalência das diferentes causas de tosse crônica depende da idade e do ambiente.¹⁸ Portanto, não é surpreendente que menos crianças tenham um distúrbio subjacente grave. No entanto, as causas predominantes de tosse crônica foram bronquite bacteriana prolongada e asma.^19,20 Essas condições são rapidamente identificadas em algoritmos de controle da tosse¹⁵ e seu manejo imediato e adequado provavelmente contribuiu para a eficácia observada em crianças com tosse crônica estabelecida.

A pesquisa deve ser interpretada considerando vários fatores. Em primeiro lugar, as análises de subgrupos não eram viáveis. Além disso, os modelos de regressão sugeriram que o local do estudo, a idade, o nível socioeconômico e a internação na UTIN por problemas respiratórios estavam associadas a desfechos para tosse conhecida ou desconhecida.

Entretanto, vários outros fatores importantes (frequência de creche, história prévia de tosse crônica, população indígena e estação do ano) podem estar associados a esses resultados. Não se sabe por que o status socioeconômico pode influenciar os resultados, mas pode estar associado à aceitação da intervenção.

As associações observadas podem ser um fator no aumento da carga de tosse crônica e causas crônicas subjacentes em comunidades indígenas atendidas por essas práticas de atenção primária. Isso foi observado no estudo anterior dos autores,¹⁹ que mostrou diferenças nas intervenções com remédios para tosse no departamento de emergência em comparação com a atenção primária e nas relações que os pesquisadores tinham com as comunidades.

A idade da criança na inscrição foi identificada como um preditor independente do resultado da tosse, com crianças com menos de 2 anos de idade sendo menos propensas a resolver a tosse e ter estado de tosse desconhecido no dia 56.

É possível que as crianças pequenas, com taxas mais altas de infecção respiratória, possam ter desenvolvido infecção por outras causas, pois a resolução da tosse foi definida como 3 dias sem tosse ou redução de 75% em 3 dias.

Os pontos fortes do estudo foram sua abordagem multicêntrica, que aumentou a generalização dos achados, e sua inclusão em um estudo de coorte maior, que permitiu o monitoramento da duração da tosse desde o início da doença para garantir que as crianças atendessem aos critérios para tosse persistente por pelo menos 4 semanas.

A proporção de crianças inscritas com tosse crônica confirmada no dia 28 (117 [23%] de 509) estava dentro da faixa de 20-27% observada em outros estudos que usaram os mesmos métodos de coorte em configurações semelhantes ou iguais.^20,26 Esse achado contrastou com uma revisão sistemática que sugeriu que apenas 10% das crianças que chegaram à atenção primária ou ao pronto-socorro tinham tosse 3 semanas após uma infecção respiratória aguda.²⁷

No entanto, a população do presente estudo apresentou várias diferenças importantes em relação aos estudos que formaram a revisão, incluindo a avaliação da tosse em 4 semanas em vez de 3 semanas,²⁷ registrando uma alta proporção de crianças aborígines e ilhéus e aquelas com fatores de risco, como história de tosse crônica, trabalho de parto prematuro, internação na UTIN ao nascer por problemas respiratórios, infecções recorrentes e hospitalização nos últimos 12 meses por doença respiratória.

A limitação mais importante do estudo foi não ter alcançado o tamanho de amostra necessário para abordar adequadamente vieses, fatores de confusão e possíveis diferenças de subgrupo nos resultados dos modelos de regressão. No entanto, os DR_abs estavam na faixa daqueles relatados no estudo principal do algoritmo de tosse crônica em crianças, e o achado foi consistente. Além disso, as restrições de tempo e orçamento tornaram necessário adaptar o protocolo, embora as diferenças entre os grupos fossem semelhantes às de ECRs maiores.¹⁰

O estudo refletiu sobre o que, provavelmente, acontece com relação ao envolvimento e acompanhamento do paciente se a intervenção for incorporada ao atendimento clínico de crianças nos estágios iniciais da tosse crônica.

A avaliação e o manejo da criança foram realizados por pediatras treinados dentro de 2 semanas após a identificação da tosse crônica, o que é improvável de ocorrer em muitas jurisdições, dada a disponibilidade de atendimento especializado ou os custos potenciais do tratamento para as famílias, ou ambos.

Portanto, o algoritmo deve ser implementado e avaliado na atenção primária e nos controles de acompanhamento de crianças com alta do pronto-socorro ou hospital. Finalmente, como este estudo incluiu crianças de comunidades com maior risco de doenças respiratórias, sendo assim, os resultados podem não ser globalizados.

A generalização também foi influenciada pela escolha de 4 semanas como ponto para a definição de tosse crônica de acordo com a maioria das diretrizes nacionais (incluindo Austrália e EUA),⁸ mas não as diretrizes britânicas.

No entanto, os efeitos observados foram consistentes com o primeiro estudo do algoritmo em crianças e, além disso, a maioria das crianças foi diagnosticada com condições que responderam bem a intervenções precoces e apropriadas e, portanto, 4 semanas foi considerado um ponto de tempo ideal no qual o gerenciamento e a prevenção de tosse crônica devem ser implementados.

Apesar das limitações, o estudo contribuiu para a evidência⁸ de que os algoritmos de manejo da tosse melhoraram a resolução da doença sendo implementado logo após a fase de transição da tosse aguda para crônica.

A identificação precoce e o manejo da tosse crônica são cruciais para melhorar a qualidade de vida e o diagnóstico precoce dos transtornos pulmonares crônicos subjacentes. São necessárias mais investigações sobre como implementar descobertas em ambientes de cuidados primários e para abordar quaisquer diferenças de subgrupos potencialmente importantes.