Teste de estresse para prever morte cardiovascular e não cardiovascular

Introdução

O teste de esforço na esteira é uma ferramenta de estratificação de risco comumente disponível, não invasiva e relativamente rentável que pode proporcionar importante informação de diagnóstico e prognóstico. A interpretação do eletrocardiograma (ECG) é uma parte importante do teste, mas pode-se obter um valor prognóstico adicional importante a partir de parâmetros como a capacidade aeróbica funcional (FAC), a recuperação da frequência cardíaca e o índice cronotrópico.

Um resultado comum em grandes estudos que mostraram a importância prognóstica dos resultados dos testes de esforço é a mortalidade por todas as causas, incluindo estudos clássicos que estabeleceram pela primeira vez a capacidade de exercício como um fator prognóstico importante.

Isto ocorre provavelmente porque a mortalidade total está prontamente disponível e é incontroversa. Como o teste de estresse é um procedimento focado principalmente no diagnóstico de doença arterial coronariana e como a doença cardiovascular (CV) é a principal causa de morte nos Estados Unidos, existe uma suposição tácita de que a mortalidade por todas as causas será um substituto para a mortalidade CV. Contudo, em coortes em que é excluída doença cardiovascular basal significativa, esta suposição pode não estar correta. Isto implica que os testes de esforço também podem prever a morte não-CV. Contudo, a relação dos parâmetros do teste de estresse com a morte não CV não foi totalmente descrita.

Por isso, Sydó e colaboradores (2023) determinaram um estudo com objetivo de: (1) determinar a distribuição das causas de morte em uma coorte de prevenção primária encaminhada para teste de estresse; e (2) determinar o papel dos parâmetros do teste de estresse, incluindo FAC baixo, recuperação anormal da frequência cardíaca, incompetência cronotrópica e ECG de estresse anormal na previsão de morte não-CV em uma população encaminhada para teste de estresse sem doença.

Pacientes e métodos

Os testes de estresse sem imagem foram revisados ​​em pacientes com idade entre 30 e 79 anos, de setembro de 1993 a dezembro de 2010. Pacientes com doença cardiovascular basal e não residentes em Minnesota foram excluídos. A mortalidade até janeiro de 2016 foi obtida dos registros da Clínica Mayo e do Índice de Morte de Minnesota.

As anormalidades no teste de esforço incluíram baixa capacidade aeróbica funcional (FAC) (ou seja, menos de 80%), recuperação da frequência cardíaca (ou seja, menos de 13 batimentos/min), baixo índice cronotrópico (ou seja, menos de 0,8) e eletrocardiograma de estresse anormal (ECG) maior ou igual a 1,0 mm de depressão ou elevação de ST. Também combinamos essas quatro anormalidades em uma pontuação composta do teste de esforço (EX_SCORE).

As análises estatísticas consistiram em regressão de Cox ajustada para idade, sexo, diabetes, hipertensão, obesidade, tabagismo atual e passado e medicamentos para redução da frequência cardíaca.

Resultados

O estudo identificou 13.382 pacientes (mulheres: n=4.736, 35,4%, 50,5±10,5 anos). Durante 12,7±5,0 anos de acompanhamento, ocorreram 849 mortes (6,3%); destes, 162 (19,1%) eram de CV; 687 (80,9%) não eram CV.

As taxas de risco de morte não cardiovascular foram significativas para baixa capacidade aeróbica funcional (HR, 1,42; IC 95%, 1,19 a 1,69; P < 0,0001) e recuperação anormal da frequência cardíaca (HR, 1,36; IC 95%, 1,15-1,61; P < 0,0001; P < 0,0033) e um índice cronotrópico baixo (HR, 1,49; IC 95%, 1,26-1,77; p < 0,0001), enquanto o ECG de estresse anormal não foi significativo.

Todas as anormalidades no teste de estresse, incluindo EX_SCORE, foram mais fortemente associadas à morte CV do que à morte não CV, exceto ECG de estresse anormal.

Figura: Causas primária de morte. COPD = Doença pulmonar obstrutiva crônica.

Discussão

O principal achado foi que as mortes não CV predominaram em uma coorte de prevenção primária na ausência de doença CV basal significativa. Os pesquisadores acreditaram que este estudo foi o primeiro a mostrar todas as causas primárias de morte em uma coorte submetida a testes de esforço. Além disso, demonstrou-se que os parâmetros dos testes de exercícios predizem não somente a morte CV como também a morte não CV, e que a capacidade que precede a morte não CV não deve-se unicamente pela morte por câncer. 

As mudanças isquêmicas no ECG de esforço foram o parâmetro mais fraco para predizer a morte. Encontrou-se que a mudança do ST é um preditor importante somente de morte CV, mas não de morte não CV, o que valida a importância de uma interpretação completa do teste de esforço para determinar o prognóstico.

Os pacientes que faleceram eram maiores e tinham hipertensão, diabetes e FAC baixo em comparação com o que sobreviveram. Os pacientes que experimentaram a morte CV também tiveram uma maior prevalência de capacidade funcional aeróbica baixa, índice cronotrópico baixo e recuperação anormal da frequência cardíaca, e EX_SCORE comporto mais baixos que os pacientes que morreram por morte não CV.

Todas as anomalias nos testes de esforço, exceto ECG de esforço anormal, foram mais potentes para predizer a morte CV do que a não CV. De acordo com as recomendações proporcionadas pelas guias da American Heart Association, reforça-se o considerável valor prognóstico do teste de esforço que é em grande medida independente do ECG.

Este valor não somente se relaciona com a morte CV como também com muitas mortes não CV.

Embora a relação entre a capacidade de exercício e a mortalidade não CV parece lógica, não é tão claro porque as respostas anormais da frequência cardíaca também predizem a morte não CV. Por um lado, podem servir simplesmente como medidas secundárias de uma capacidade de exercício reduzida ou deficiente. Pelo outro lado, as respostas anormais da frequência cardíaca podem indicar que o deterioro autônomo é um marcador precoce de muitas doenças crônicas, tanto CV como não CV.