Terapia Hormonal Postmenopáusica

Los autores se preguntan cuándo se convirtió en una conducta clínica común la indicación de hormonas en mujeres posmenopáusicas para la prevención de la enfermedad coronaria
(EC). La terapia de reemplazo hormonal (TRH), aunque aprobada por la Food and Drug Administration para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos y la prevención de la osteoporosis, nunca lo fue para la prevención de la EC. La información reciente del Women´s Health Initiative (WHI) y de otros estudios clínicos aleatorizados (ECA) indica que la combinación de estrógenos y progestina podría aumentar el riesgo de EC. Estas noticias alarmaron a las mujeres en todo el mundo y dejaron a los médicos dudando respecto de su empleo. Recientemente, la North American Menopause Society dio a conocer unas recomendaciones que indican que la combinación de hormonas no debe ser utilizada en la prevención primaria o secundaria de la EC.

El aumento de la popularidad de la TRH que se produjo en las últimas décadas se basó en gran medida en los resultados de estudios epidemiológicos de observación. Estos sugirieron que la TRH podía reducir la incidencia de EC, fracturas y de neoplasia colorrectal y aumentar la incidencia de cáncer de endometrio, cáncer de mama, tromboembolismo venoso e ictus. Con excepción de los hallazgos divergentes con respecto a la EC, las observaciones del WHI coincidieron notablemente con las de los estudios de observación. Dicho ensayo encontró un aumento del 29% en la incidencia de la EC después de 5 años de seguimiento. Antes del WHI otros trabajos clínicos aleatorizados comenzaron a sembrar dudas respecto de los beneficios cardiovasculares de la TRH. El  Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) comprobó el aumento en el riesgo de EC en el primer año en las mujeres con antecedentes de enfermedad cardíaca tratadas con TRH. En consecuencia la American Heart Association recomendó en el año 2001 que no se iniciara este tipo de terapia para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Los autores consideran esencial determinar qué factores inciden en los hallazgos derivados de estudios de observación y clínicos aleatorizados ya que permitirán conocer más sobre la patogénesis de los eventos aterotrombóticos. Aunque todavía no es claro cuál es el efecto cardioprotector de los estrógenos, algunas de las acciones de los estrógenos exógenos resultan compatibles con la cardioprotección. Así, los estrógenos disminuyen los niveles de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y elevan los de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), reducen los valores de la lipoproteína(a), del fibrinógeno, del inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 y de la insulina, inhiben la oxidación de las LDL y mejoran la función vascular endotelial. Sin embargo, la terapia con estrógenos también posee efectos fisiológicos adversos, como el aumento de los triglicéridos y de la proteína C-reactiva y la promoción de trombosis. La adición de progestina atenúa algunos de los beneficios sobre el perfil lipídico, particularmente el aumento de las HDL.

En la actualidad, la información clínica sobre TRH y EC pro- viene de más de 40 estudios de observación y de 7 ECA. Un metaanálisis de los primeros sugirió una reducción del 50% en el riesgo de EC asociada con el empleo de estrógenos. Por otra parte, el HERS no demostró los beneficios del suplemento con estrógenos y progestina. Estudios posteriores no establecieron ni la cardioprotección ni mayor riesgo de EC de la TRH. Los ECA de prevención primaria han sido escasos y también sugirieron un riesgo en exceso. Los autores se preguntan por qué los resultados de los estudios de observación y de los ECA envían mensajes tan diferentes. Las explicaciones metodológicas se centran en la observación de que las mujeres que emplean TRH por tiempo prolongado difieren de quienes no la utilizan. El hecho de que las primeras se caractericen por cuidar su salud, ser más delgadas y activas físicamente, además de tener un mayor acceso a la atención médica, puede conducir a un “sesgo de muestra saludable”. Sin embargo, cabe preguntarse por qué los estudios de observación y los ECA coinciden respecto del ictus, tromboembolia venosa, fractura y cáncer.

Otro punto metodológico a tener en cuenta es la imposibilidad de los estudios de observación de captar los primeros eventos clínicos que se producen dentro de los primeros 2 años de la TRH. Además, varios factores biológicos pueden contribuir a las diferencias entre dichos estudios y los ECA. Los primeros estudian a mujeres que toman las decisiones junto con el médico con respecto al empleo de la TRH. La decisión depende de la presencia de síntomas menopáusicos, y son las pacientes con dicha sintomatología las que suelen solicitar este tipo de trata- miento. Este grupo tiende a presentar niveles de estrógenos bajos y, por lo tanto, experimentarían los mayores beneficios de la administración de hormonas exógenas. Otra posible explicación radicaría en la inclusión de infartos miocárdicos silentes como criterio de evaluación en el WHI. Mientras que los estudios de observación por lo general no captan este parámetro de valoración, menos del 5% de los eventos de EC importantes en el WHI correspondieron a infartos miocárdicos silentes. Las diferencias en las presentaciones y dosis de la TRH también pueden contribuir a los hallazgos divergentes. La mayoría de las mujeres en los estudios de observación utilizaron estrógenos sin oposición. Aunque el HERS y el WHI ofrecen información importante sobre los estrógenos conjugados equinos combina- dos y el acetato de medroxiprogesterona, los resultados no pueden generalizarse a otras presentaciones y dosis. La identificación de biomarcadores y de factores genéticos que predispongan a los efectos adversos de la TRH permitirá dirigir este tipo de tratamiento de forma más apropiada.

Conclusión

Varios factores metodológicos y biológicos pueden haber contribuido a los hallazgos divergentes derivados de los estudios de observación y clínicos aleatorizados. Es claro que se re- quieren más investigaciones que permitan dilucidar la importancia relativa de cada uno de estos factores. Mientras tanto, la combinación de estrógenos y progestina sigue desempeñando un papel en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Sin embargo, los autores consideran que la terapia debe comprender las menores dosis efectivas y la menor duración posible. Además, la TRH no debe ser iniciada o continuada para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2004
www.siicsalud.com