Terapia endovascular para AVC agudo

A terapia endovascular tornou-se um dos tratamentos padrão para acidente vascular cerebral agudo causado por oclusão de grandes vasos. As diretrizes recomendam considerar a terapia endovascular quando houver oclusão do segmento M1 (tronco principal) da artéria cerebral média ou da artéria carótida interna e quando os achados de imagem indicarem que o tamanho da área de infarto (também chamado de núcleo isquêmico) não é grande, conforme definido por um valor de Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score (ASPECTS) de pelo menos 6 (intervalo de 0 a 10, com valores mais baixos indicando maior carga de infarto), ou quando há uma incompatibilidade entre o volume isquêmico central e o volume da área de atraso de perfusão.

Pacientes com infartos grandes (por exemplo, aqueles com valor ASPECTS ≤ 5) geralmente foram excluídos dos ensaios clínicos de terapia endovascular ou representados em pequeno número, em parte devido a preocupações de sangramento na área do infarto após a reperfusão.

Uma meta-análise que incluiu estudos observacionais sugeriu que a terapia endovascular pode estar associada a melhores resultados funcionais e menor mortalidade em 90 dias do que cuidados médicos isolados em pacientes com pontuação ASPECTS de 5 ou menos.

Yoshimura et al. (2022) avaliaram o efeito da terapia endovascular com cuidados médicos, em comparação com cuidados médicos isolados, em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo causado por oclusão de grandes vasos e uma grande região isquêmica, definido como um valor ASPECTS de 3 a 5. Não avaliaram pacientes com pontuação ASPECTS de 2 ou menos porque eles têm um grande infarto e é improvável que recuperem a independência funcional.

A terapia endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico agudo geralmente é evitada quando o infarto é grande, mas o efeito da terapia endovascular com cuidados médicos em comparação com cuidados médicos isolados para acidentes vasculares cerebrais grandes não foi bem estudado.

Um ensaio clínico multicêntrico, aberto e randomizado foi conduzido no Japão em pacientes com oclusão de grandes vasos cerebrais e AVCs significativos na imagem, conforme indicado por um valor de pontuação tomográfica computadorizada do programa de AVC precoce (ASPECTS). Acidentes cerebrovasculares de Alberta de 3 a 5 (em uma escala de 0 a 10, com valores mais baixos indicando um infarto maior).

Os pacientes foram aleatoriamente designados em uma proporção de 1:1 para receber terapia endovascular com cuidados médicos ou apenas cuidados médicos dentro de 6 horas da última vez que se sabe estar bem ou dentro de 24 horas se não houver alteração precoce nas imagens de recuperação de inversão atenuada por fluido.

Alteplase (0,6 mg por quilograma de peso corporal) foi admininstrada quando apropriada em ambos os grupos. O desfecho primário foi uma pontuação modificada da escala de Rankin de 0 a 3 (em uma escala de 0 a 6, com pontuações mais altas indicando maior incapacidade) em 90 dias.

Um total de 203 pacientes foram randomizados, dos quais, 101 foram designados para o grupo de terapia endovascular e 102 para o grupo de assistência médica. Aproximadamente 27% dos pacientes em cada grupo receberam alteplase.

A porcentagem de pacientes com pontuação na escala de Rankin modificada de 0 a 3 em 90 dias foi de 31,0% no grupo de terapia endovascular e 12,7% no grupo de assistência médica (risco relativo, 2,43, intervalo de confiança de 95% [IC], 1,35 a 4,37; P=0,002).

A mudança ordinal na faixa de pontuação da escala de Rankin modificada geralmente favoreceu a terapia endovascular.

Uma melhora de pelo menos 8 pontos no escore NIHSS em 48 horas foi observada em 31,0% dos pacientes do grupo de terapia endovascular e 8,8% daqueles no grupo de assistência médica (risco relativo, 3,51, IC 95%, 1,76 a 7,00), e alguma hemorragia intracraniana ocorreu em 58,0% e 31,4%.

Figura 1: Distribuição dos escores da escala de Rankin modificada em 90 dias. Uma pontuação de 0 indica nenhuma deficiência, 1 nenhuma incapacidade clinicamente significativa, 2 incapacidade leve, 3 incapacidade moderada, mas capaz de andar sem ajuda, 4 incapacidade moderadamente grave, 5 incapacidade grave e 6 morte.

No estudo, pacientes com grandes infartos cerebrais tiveram melhores resultados funcionais com terapia endovascular do que apenas com cuidados médicos, mas tiveram mais hemorragia intracraniana.