Terapia antiplaquetaria en el puente miocárdico: ¿Más riesgo que beneficio? Resultados del Registro RIALTO

El puente miocárdico (PM) es la anomalía coronaria más frecuente, con una incidencia que varía según la metodología utilizada: desde el 2% en estudios angiográficos hasta el 46% en autopsias. En los últimos años, se ha acumulado evidencia que cuestiona su carácter benigno, al asociarse con un impacto significativo en la calidad de vida y con la aparición de eventos clínicos adversos. La mayoría de los síntomas reportados se relacionan con su potencial isquémico, que depende solo en parte de características anatómicas como la profundidad, la longitud y la ubicación de las ramas septales y diagonales a lo largo del trayecto del puente.

Diversos mecanismos pueden contribuir a la génesis de los síntomas o eventos isquémicos asociados al PM, y esta heterogeneidad representa un desafío para establecer una estrategia terapéutica eficaz. Ante la falta de recomendaciones específicas en las guías clínicas, el tratamiento suele apoyarse en la experiencia clínica y en una base de evidencia aún limitada. En este contexto, el uso de terapia antiplaquetaria (TAP) en pacientes con PM no había sido evaluado previamente. Cabe señalar que el rol de la TAP —especialmente de la aspirina— en la prevención de eventos aterotrombóticos a lo largo del espectro de riesgo cardiovascular está siendo objeto de una revisión crítica a partir de estudios recientes.

El registro RIALTO (Evaluación del Puente Miocárdico hacia la Medicina Personalizada; ClinicalTrials.gov: NCT05111418) fue diseñado como una base de datos sistemática y federada de pacientes con diagnóstico de PM en centros de alto volumen de Italia. Su objetivo fue describir las principales características clínicas y anatómicas de esta población y generar evidencia del mundo real que permita orientar el manejo clínico a largo plazo.

El presente análisis del registro RIALTO, un estudio observacional ambispectivo y multicéntrico realizado en cinco centros de Italia, incluyó pacientes con indicación clínica de angiografía coronaria y evidencia de PM, excluyendo aquellos con indicaciones previas para TAP o anticoagulación según las guías. Los pacientes fueron clasificados según la prescripción al alta en dos grupos: TAP simple o sin TAP.

El objetivo primario fue el tiempo hasta la primera aparición de eventos clínicos adversos netos (NACE), definidos como una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, angiografía coronaria no planificada o electiva, eventos cerebrovasculares isquémicos y cualquier tipo de sangrado.

De los 486 pacientes incluidos en el registro, 221 pacientes cumplieron los criterios para este análisis. La edad media de los participantes fue de 60 años y el 66% eran hombres. De ellos, 141 pacientes (64%) recibieron TAP simple de los cuales 134 fueron tratados con aspirina y 7 con clopidogrel, mientras que 80 pacientes no recibieron ninguna terapia antiplaquetaria.

Se observó hipertensión, dislipidemia, diabetes y hábito tabáquico actual o previo en el 56%, 48%, 9,9% y 42% de los pacientes, respectivamente. La mediana de la tasa de filtración glomerular estimada fue de 88 mL/min según la fórmula de Cockcroft–Gault, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) tuvo una mediana del 60%.

Los pacientes que recibieron TAP simple eran de mayor edad (p<0,001), presentaban con mayor frecuencia hipertensión (p<0,001) y dislipidemia (p<0,001), y tenían peor función renal (p<0,001) en comparación con aquellos que no recibieron TAP.

En general, los pacientes incluidos presentaban un bajo riesgo isquémico, con una mediana del puntaje de riesgo de Framingham a 10 años de 8,8%, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Un total de 149 pacientes (67%) se sometieron a angiografía coronaria por síntomas estables, con una distribución similar entre los grupos. La arteria descendente anterior fue el segmento más frecuentemente afectado por el puente (n=214, 97% de los casos).

En el análisis de regresión multivariable, la edad (OR: 1,08 [IC 95%: 1,03–1,14]; p=0,002) y la dislipidemia (OR: 3,4 [IC 95%: 1,44–8,26]; p=0,006) fueron los predictores independientes de la prescripción de TAP simple.

Con un seguimiento mediano de 1661 días, se observó que los pacientes tratados con TAP simple presentaron una mayor tasa de eventos clínicos adversos netos (razón de riesgo ajustada [RRA] 6.2; p=0,03), impulsada principalmente por una mayor incidencia de sangrados menores (RRA 10,58; p=0,02), sin diferencias significativas en la ocurrencia de eventos isquémicos. Estos hallazgos se mantuvieron consistentes tras los análisis de sensibilidad con emparejamiento por puntaje de propensión 1:1.

En el análisis multivariable de regresión de Cox, la prescripción de TAP simple al alta (HR ajustado: 6,2 [IC 95%: 1,27–22,38]; p=0,03) y la FEVI (HR ajustado: 0,94 [IC 95%: 0,89–0,98]; p=0,008) fueron predictores independientes de eventos clínicos adversos netos.

Los principales hallazgos de este trabajo, que incluyó a 221 pacientes con puente miocárdico sin enfermedad cardiovascular establecida ni indicación de terapia antiplaquetaria según las guías actuales, son los siguientes:

1. la mayoría de los pacientes recibió TAP simple, en su mayoría aspirina, como decisión discrecional del médico tratante;

2. la edad y la dislipidemia fueron los principales predictores independientes de la prescripción de TAP;

3. la TAP se asoció con un mayor riesgo de NACE, impulsado fundamentalmente por un aumento de eventos hemorrágicos menores, sin beneficio alguno sobre los eventos isquémicos, en un seguimiento mediano de 4,6 años.

> Uso en la práctica real y predictores de TAP en pacientes con PM

Hasta la fecha, no existían estudios que evaluaran específicamente el uso de TAP en pacientes con PM como estrategia de prevención primaria. Un registro coreano que incluyó 308 pacientes con PM reportó un uso de aspirina mayor al observado en nuestro registro (79% vs. 64%); sin embargo, dicho estudio incluyó pacientes con enfermedad aterosclerótica previa o actual, lo cual podría explicar la mayor utilización de TAP. Por el contrario, otros registros que analizaron el uso de TAP en prevención primaria —independientemente de la presencia de PM— mostraron tasas considerablemente más bajas de prescripción de TAP en comparación con RIALTO.

Aunque no se dispone de una comparación directa entre pacientes con y sin PM, nuestros datos sugieren una tendencia a prescribir TAP con mayor frecuencia en pacientes con PM, a pesar de que esta conducta no se encuentra respaldada por las guías clínicas actuales. Se necesitan estudios con mayor tamaño muestral para confirmar este hallazgo. En este registro, la edad avanzada y la dislipidemia fueron los únicos predictores independientes de prescripción de TAP, en línea con lo reportado por otros registros en poblaciones sin PM. Esto sugiere una tendencia a sobreprescribir TAP en pacientes mayores como prevención primaria, a pesar de que datos del estudio ASPREE y de metaanálisis posteriores no mostraron beneficios isquémicos y sí un aumento del riesgo de sangrado mayor en adultos mayores. Por ello, la prescripción de TAP en prevención primaria en pacientes mayores con PM debe ser cautelosa y considerar en forma integral los riesgos hemorrágico, isquémico y de fragilidad.

En esta cohorte, la dislipidemia parece ser uno de los principales factores que motivaron la prescripción de TAP. Sin embargo, datos del estudio ARRIVE y de metaanálisis recientes cuestionan el beneficio neto del uso de aspirina en prevención primaria incluso en pacientes con alto riesgo cardiovascular, lo que refuerza la necesidad de prudencia al indicar aspirina en pacientes con múltiples factores de riesgo y PM.

> Eventos de sangrado

En este estudio, la prescripción de TAP se asoció con un mayor riesgo de eventos hemorrágicos, hallazgo que se confirmó en el análisis multivariable. Todos los eventos reportados fueron clasificados como menores según la escala BARC. Este incremento del riesgo es esperable, dado que la TAP inhibe la función plaquetaria. Por otro lado, la ausencia de sangrados mayores podría explicarse por la edad relativamente joven de los pacientes incluidos y por la ausencia de tratamiento anticoagulante concomitante, lo cual reduce el riesgo hemorrágico global.

> Eventos isquémicos

El PM se ha asociado con mayor incidencia de ateroma en el segmento proximal al trayecto intramiocárdico, probablemente por los cambios en el estrés de cizallamiento derivados de la compresión-relajación del vaso. En este estudio, la prescripción de TAP como prevención primaria en pacientes con PM no se asoció con una reducción de eventos isquémicos. La única variable que se identificó como predictor de eventos isquémicos fue la FEVI, observándose una menor incidencia de eventos a mayor valor de FEVI. En cambio, la presentación clínica basal (aguda vs. crónica) no se asoció con la ocurrencia de eventos isquémicos durante el seguimiento.

Dado el carácter observacional y retrospectivo del estudio, estos hallazgos deben interpretarse como generadores de hipótesis. Se requieren estudios prospectivos para determinar si existen predictores independientes de eventos isquémicos en pacientes con PM más allá de los factores de riesgo tradicionales, y para identificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse del uso preventivo de TAP.

La prescripción de TAP simple es frecuente en pacientes con PM y parece asociarse a un mayor riesgo de sangrado, sin un efecto beneficioso sobre los eventos isquémicos. Futuros estudios prospectivos serán esenciales para establecer estrategias terapéuticas basadas en evidencia en esta población específica.