Telepsiquiatría versus tratamiento presencial

La pandemia por COVID-19 ha transformado significativamente la atención médica. La telemedicina es una opción viable para reducir la infección por COVID-19 tanto entre los profesionales como los pacientes, al tiempo que permite el acceso a la atención. Los sistemas de salud que la implementaron pudieron mantener la continuidad de la atención ambulatoria durante la pandemia, reduciendo la propagación de la enfermedad a la comunidad y los hospitales.

La telemedicina también fue eficaz en la atención hospitalaria, en particular para equilibrar la oferta de servicios clínicos con los aumentos repentinos de la demanda por los límites físicos o geográficos, ahorrando equipos de protección personal y brindando a los pacientes aislados conexiones con familiares y amigos. Este creciente reconocimiento de que los programas de telemedicina pueden superar las barreras físicas y brindar un acceso conveniente a la atención para pacientes y cuidadores ha llevado a varios países a relajar las regulaciones que anteriormente habían limitado su difusión.

La psiquiatría es probablemente el campo de la medicina más adecuado para el uso de la videoconferencia, ya que los diagnósticos y las evaluaciones de síntomas se completan conversando con los pacientes y el uso de pruebas de laboratorio es limitado.

El interés en la telepsiquiatría ha ido aumentando en los últimos años, ya que el desarrollo de las tecnologías de comunicación permite realizar videoconferencias de manera sencilla, con alta resolución y a bajo costo.

Las ventajas de la telemedicina psiquiátrica son múltiples: aumenta el acceso a la atención psiquiátrica, puede ser una necesidad para los pacientes que viven en áreas desatendidas o que no pueden acceder a hospitales/clínicas por dificultades físicas y/o síntomas psiquiátricos, puede conducir a una intervención temprana y puede simplificar la coordinación del tratamiento que involucra a múltiples profesionales.

Por otro lado, sus posibles desventajas incluyen un impacto negativo en la relación médico-paciente, el abandono del tratamiento a largo plazo, el costo de infraestructura, la posibilidad de diagnóstico erróneo/maltrato, la competencia en el funcionamiento de los sistemas web y la disponibilidad limitada debido a cuestiones financieras y de habilidades/capacidades en tecnología de la información (TI). Además, la telepsiquiatría podría ser adecuada para algunos trastornos, pero no para otros, dependiendo de las características específicas de la enfermedad.

Se planteó la hipótesis de que la telepsiquiatría no es inferior al tratamiento presencial en términos de eficacia terapéutica, pero que pueden existir algunas diferencias en la eficacia del tratamiento entre las diversas enfermedades psiquiátricas. El objetivo fue obtener dicha información a través de una revisión y un meta-análisis.

A partir de la búsqueda inicial, se incluyeron 35 registros, entre ellos 32 estudios controlados aleatorios (ECA), que comparaban la eficacia. Todos los estudios incluidos se publicaron o realizaron entre 2003 y 2021.

> Estudios y participantes. El número total de participantes fue 3592 y la mediana por estudio de 111 (rango: 20-495). La edad media de los participantes fue 41,3 años (DE = 17,8) y el 58,2% eran hombres. Hubo muchos estudios sobre depresión (n = 8) y trastorno de estrés postraumático (TEPT) (n = 11), pero otras enfermedades solo tenían un estudio cada una.

> Resultado primario. De los 10 trastornos psiquiátricos analizados, no se halló ninguna diferencia significativa en la mejora de la puntuación de síntomas entre la telepsiquiatría y el tratamiento presencial para 8 trastornos: trastornos de tics crónicos, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), TEPT, insomnio, trastorno de conducta disruptiva (TCD), abuso de sustancias, deterioro cognitivo leve (DCL) o demencia leve y trastornos múltiples. Sin embargo, para los participantes con trastornos depresivos, la telepsiquiatría fue significativamente más eficaz que el tratamiento presencial para mejorar los síntomas depresivos. Por otro lado, para los trastornos alimentarios, el tratamiento presencial fue significativamente más eficaz, según un estudio. Cuando se combinaron todos los estudios, el cambio medio desde el inicio hasta el punto final en las puntuaciones de la escala estándar de síntomas no fue significativamente diferente entre la telepsiquiatría y el tratamiento presencial.

> Resultados secundarios. Cuando se comparó a los participantes por diagnóstico, la telepsiquiatría se asoció con un riesgo significativamente menor de interrupción del estudio que el tratamiento presencial entre los pacientes con DCL o deterioro cognitivo vascular. El tratamiento presencial se asoció con un riesgo significativamente menor de interrupción del estudio entre los pacientes con abuso de sustancias. La telepsiquiatría fue similar al tratamiento presencial en términos de interrupción cuando se combinaron los diagnósticos.

En la mayoría de las comparaciones, incluidas las de eficacia, adherencia y satisfacción, no se observaron diferencias significativas entre la telepsiquiatría y el tratamiento presencial, con algunas excepciones.

> Análisis de sensibilidad y análisis de metarregresión. Cuando se combinaron todos los estudios, los tamaños de efecto para la telepsiquiatría vs. tratamiento presencial en cada subgrupo según el año de publicación no fueron significativos; sin embargo, el tamaño del efecto difirió entre los subgrupos de ECA publicados entre 2000 y 2009 y en 2010 o después. Para los trastornos depresivos, no se observaron diferencias significativas entre la telepsiquiatría y el tratamiento presencial cuando el período de estudio fue ≤ 26 semanas. Sin embargo, la telepsiquiatría se asoció con una mejora significativamente mayor que el tratamiento presencial cuando las duraciones del estudio fueron de 36 y 52 semanas. El análisis exploratorio de subgrupos según la gravedad inicial de los síntomas depresivos no mostró diferencias significativas entre los subgrupos.

Aunque la telepsiquiatría está creciendo, la evidencia sobre si es tan efectiva como el tratamiento presencial y los trastornos psiquiátricos para los cuales es particularmente beneficiosa o inadecuada sigue siendo insuficiente. Para el conocimiento de los autores, este es el meta-análisis más grande sobre telepsiquiatría que incluye múltiples trastornos psiquiátricos, lo que permite una comparación de la eficacia de los métodos de tratamiento entre tipos de enfermedades por primera vez.

> Eficacia y suspensión del tratamiento: todos los estudios combinados y depresión sola. Los resultados sugieren que la telepsiquiatría fue en su mayoría equivalente al tratamiento presencial en términos de eficacia y tasa de finalización del estudio cuando se consideraron colectivamente una amplia gama de trastornos psiquiátricos comunes, incluidos los trastornos depresivos, el TEPT, el insomnio y los trastornos alimentarios.

Por otro lado, la telepsiquiatría y el tratamiento presencial no fueron necesariamente equivalentes cuando estos dos servicios se evaluaron según el tipo de enfermedad. La telepsiquiatría fue significativamente más ventajosa para el tratamiento de los trastornos depresivos. Además, un análisis de sensibilidad mostró que cuanto mayor era la duración del estudio para los trastornos depresivos, mayor era el tamaño del efecto de la telepsiquiatría. Se desconoce la razón exacta, pero es posible que la calidad del tratamiento haya mejorado por el hecho de que se llevó a cabo en el hogar del paciente y que se disponía de más información sobre su vida familiar durante el largo período de tratamiento. Sería útil que futuros estudios examinaran con más detalle otros factores que podrían influir en la eficacia del tratamiento.

> Riesgo de sesgo. Puede haber un sesgo de selección de "pacientes con trastorno leve" cuando se trata de poder participar en telepsiquiatría. Por lo tanto, se realizó un análisis de subgrupos basado en la gravedad de los síntomas depresivos. Esto no identificó diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos, lo que sugiere que una mayor gravedad de los síntomas depresivos no necesariamente impediría la implementación de la telepsiquiatría, pero puede resultar en diferencias más pequeñas en la eficacia vs. el tratamiento presencial.

Además, la telepsiquiatría fue significativamente superior en términos de interrupción del tratamiento por todas las causas en un estudio que examinó a participantes con DCL o DCV. Esto sugiere que la falta de contacto directo con un médico no es necesariamente un obstáculo que afecte la continuación del tratamiento en personas con DCL.

> Eficacia y suspensión del tratamiento: trastornos de la alimentación, abuso de sustancias. La telepsiquiatría fue significativamente inferior en mejorar las puntuaciones de la escala de síntomas entre los participantes con trastornos de la alimentación, y tuvo una tasa de suspensión significativamente mayor entre las personas con abuso de sustancias. La telepsiquiatría podría no ser adecuada para el tratamiento de enfermedades que probablemente tengan tasas más altas de suspensión y niveles más bajos de motivación para recibir tratamiento. Los resultados sugieren que hay algunos trastornos para los que la telepsiquiatría es más beneficiosa y otros para los que no, lo que sugiere que los protocolos de telepsiquiatría deben adaptarse a grupos de enfermedades específicos.

> Duración del tratamiento, aumento del tratamiento y desafíos de la telepsiquiatría. Dado que los trastornos psiquiátricos suelen ser crónicos y requieren tratamiento prolongado, la eficacia del tratamiento a largo plazo con telepsiquiatría es una cuestión interesante. No se pudo discutir con precisión la relación riesgo-beneficio del uso a largo plazo de la telepsiquiatría, ya que todos los ECA en este análisis tuvieron duraciones relativamente cortas. La telepsiquiatría puede tardar más tiempo en establecer una buena relación médico-paciente y puede disminuir la calidad de la relación que se establece, en comparación con la atención presencial. La combinación de telepsiquiatría con otras herramientas de salud podría mejorar potencialmente la eficacia del tratamiento. Por otro lado, la implementación de la telepsiquiatría plantea desafíos en aspectos técnicos, legales, sociales y éticos. En particular, la inclusión digital de los usuarios (acceso a herramientas, conectividad apropiada, capacidad de utilizarlas) parece ser un factor decisivo en el éxito de las prácticas de telepsiquiatría.

Los resultados de este análisis deben interpretarse teniendo en cuenta las siguientes limitaciones.

En primer lugar, el número de estudios y el tamaño de la muestra por estudio fueron en su mayoría pequeños: por lo tanto, los resultados deben tratarse con cautela con respecto a la superioridad de la telepsiquiatría en enfermedades individuales con un pequeño número de estudios.

En segundo lugar, ninguno de los estudios se realizó durante más de un año. Por lo tanto, los resultados no brindan información sobre si la telepsiquiatría puede ser tan efectiva como el tratamiento presencial cuando se realiza a largo plazo.

En tercer lugar, no se tuvo en cuenta lo suficiente el impacto de la calidad de la comunicación.

En cuarto lugar, no se disponía de datos sobre muchas variables clínicas relevantes, como la adherencia a la terapia farmacológica, la calidad de la relación (alianza terapéutica) y la presencia de comorbilidades, y estas variables deberían tenerse en cuenta en futuros análisis.

A medida que avanza la desregulación y mejoran las condiciones relacionadas con la implementación de la telemedicina, se espera que se realicen estudios comparativos de alta calidad con condiciones más consistentes tanto para la telemedicina como para el tratamiento presencial.

Las innovaciones tecnológicas han permitido la detección temprana de enfermedades y la optimización del tratamiento en psiquiatría. Con la combinación de tales innovaciones, se espera que la telepsiquiatría mejore como un medio para brindar atención médica a personas con trastornos psiquiátricos y para apoyar a sus cuidadores en la era del COVID-19 y posterior al mismo.