Telepsicoterapia: evidências, obstáculos e soluções

Fazendo psicoterapia remota

Atualmente, muitos médicos podem estar menos preocupados com a base de pesquisa da teleterapia do que em como adotar e se adaptar a esse novo ambiente. A grande força da terapia remota é que ela expande o acesso: a grande maioria dos americanos tem acesso a um telefone ou computador, uma alegação que os defensores da teleterapia têm elogiado.

No entanto, relatórios recentes sugerem que muitas populações em risco, incluindo os americanos mais pobres e idosos, não têm acesso à Internet de alta velocidade. Pelo menos uma das pacientes do estudo que antes era sem-teto se recusou a continuar a terapia, mesmo por telefone, porque as sessões teriam custado seus preciosos minutos faturados. Vários outros não tinham espaço privado para falar longe de parentes difíceis.

No entanto, para atingir os pacientes, a terapia a distância requer ajustes significativos, em vários níveis. Os médicos sentem grandes diferenças ao tratar pacientes com psicoterapia via webcam, em vez de pessoalmente. Parte disso pode refletir a mudança repentina e drástica para a videoterapia e pode mudar à medida que os terapeutas se adaptam ao longo do tempo.

Ajuste

Muitas clínicas que praticavam telepsiquiatria exigiram pelo menos uma visita pessoal inicial para avaliar o paciente e desenvolver uma aliança terapêutica antes de continuar o tratamento remotamente. Infelizmente, em época de pandemia, isso não é mais prático nem seguro: agora o tratamento se distancia do início. Isso pode alterar sutilmente o relacionamento terapêutico.

Nem um lenço pode ser oferecido a um paciente que chora como um reconhecimento silencioso de dor.

Os pacientes que iniciaram a terapia pessoalmente e que continuaram nesse formato podem achar o cenário da terapia remota "estranho" (como muitos dizem) e desconcertante, embora logo pareçam se estabelecer. Os terapeutas também podem achar isso.

Manter um foco íntimo constante é mais difícil. O paciente não está mais na sala, mas em uma tela (ou telefone). Em vez de dois seres humanos totalmente engajados em um espaço comum, encontra-se a imagem de um paciente na tela do computador (ou uma voz sem corpo) cercada por muitos estímulos de distração. Embora estudos indiquem que uma boa aliança terapêutica e fatores psicoterapêuticos comuns podem ser estabelecidos em terapias remotas, eles podem refletir amostras seletivas e entusiasmadas de terapeutas e pacientes.

As distrações são abundantes

A instrução usual para os pacientes é encontrar um espaço privado e silencioso onde provavelmente não serão ouvidos ou interrompidos, mas isso nem sempre é possível, especialmente para pacientes menos privilegiados que estão confinados. Entram pessoas e animais de estimação.

Ruídos externos são uma distração. Mesmo que não o façam, as telas estão cheias de distrações.

Como o volume do computador está ligado (às vezes muito alto) para permitir a troca entre o terapeuta e o paciente, a notificação frequente de e-mail recebido ocorre em ambos os lugares. Os pesquisadores viram pacientes digitalizar a tela como se estivessem lendo um e-mail, em vez de fazer contato visual. O contato visual em si é complicado: se o paciente se voltar para as lentes da câmera do computador, fazendo contato visual virtual, ele pode não estar olhando para sua imagem, e vice-versa. Portanto, o olhar do paciente pode ser enganoso. Sua própria imagem na tela é uma presença anômala: você ou seu paciente podem estar olhando para si mesmo em vez de para os outros.

Há um risco visual de ver uns aos outros como cabeças falantes, em vez de ter a experiência de ver um ao outro no escritório, permitindo a avaliação de comportamentos não-verbais. A proximidade com o teclado aumenta a tentação de verificar o e-mail. Manobras como afastar-se da câmera permitem um foco mais puro no paciente. Essas manobras podem reduzir a entrada sensorial inútil.

Por outro lado, muita distância do microfone pode prejudicar a qualidade do som e os fones de ouvido podem ser irritantes. Os problemas apresentados pelo tratamento por vídeo sugerem que a terapia por telefone pode ser menos perturbadora, embora ao custo terapêutico de pistas não-verbais, especialmente para aqueles muitos pacientes que não conseguem expressar facilmente seus sentimentos em palavras.

A terapia remota oferece ao terapeuta percepções reveladoras sobre a casa e a vida do paciente. Isso pode incluir correr para animais de estimação e bebês e ver itens nos arredores que o paciente pode não pensar em mencionar. Uma paciente apareceu no quarto de sua infância, onde um ícone religioso devoto estava pendurado na parede. Ela mencionou ter sido criada em uma "espécie de lar religioso e católico", mas a câmera destacou a devoção de sua mãe e os lembretes explícitos das restrições que isso impõe à vida da paciente.

Outros pacientes só conseguiam encontrar espaço privado em um banheiro, nas escadas de seu prédio ou no exterior, como em um parque. A maioria dos pacientes não parece se importar em permitir que seus terapeutas entrem em suas casas, embora aqueles preocupados com sua aparência externa, acumuladores constrangidos de seus interiores domésticos e alguns pacientes desconfiados com transtorno de ansiedade social ou transtorno de estresse pós-traumático (TSPT) tenham solicitado sessões por telefone em vez de vídeo.

Conversas anedóticas com médicos sugerem que mais da metade de seus pacientes preferem telefones convencionais a videofones para fins de terapia remota. Uma paciente personalizou o plano de fundo de sua tela para se cercar de um retrato de família. Um terapeuta observou que alguns pacientes foram condicionados a sentir uma ética de trabalho na frente da tela do computador e parecer mais relaxados ao telefone. Assim como bons terapeutas oferecem consentimento informado aos pacientes e uma escolha de modalidade de tratamento, os terapeutas remotos podem oferecer aos pacientes uma escolha de meios de tratamento: ou seja, telefone ou vídeo.

Por sua vez, alguns terapeutas acham estranho tratar pacientes de seus espaços pessoais, como um quarto, ao qual uma casa lotada pode confiná-los. Pode ser importante verificar previamente o enquadramento da câmera para evitar a auto-revelação indesejada e inadvertida de detalhes pessoais domésticos.

Embora muitos terapeutas não percam seu trajeto para o trabalho, eles percebem que isso lhes deu tempo para descomprimir e pensar sobre o andamento dos tratamentos antes de retornar à vida privada ou familiar. Esse buffer de transição pode não existir mais ao trabalhar em casa. Pode ser útil reservar um tempo para refletir antes e depois das sessões de tratamento para facilitar a mudança na vida doméstica. No entanto, durante a crise do COVID-19, muitas pessoas não têm tempo adicional, pois os detalhes da vida doméstica se tornaram mais onerosos.

Os terapeutas se preocupam com os perigos do comportamento de pacientes tratados remotamente, que talvez nunca tenham conhecido pessoalmente. Os terapeutas têm controle limitado sobre os pacientes ambulatoriais que se apresentam em seus consultórios, mas a distância aumenta a preocupação com o risco de suicídio e violência.

Mal estar físico

Todos os médicos envolvidos no estudo acharam a psicoterapia remota foi física e psiquicamente mais exaustiva do que a variedade presencial.

Há várias razões aparentes.

• É mais difícil manter o foco e mais difícil ler os sinais do paciente. Sentar-se em frente a uma tela restringe os movimentos físicos, incluindo movimentos de espelho subconsciente envolvendo pacientes e terapeutas que compartilham um espaço.

• Os terapeutas se sentem rigidamente presos à câmera, tensionando diferentes músculos. Várias sessões consecutivas sentadas podem parecer um voo de longo curso.

Transmissão

Dificuldades técnicas podem impedir a comunicação ou interromper as sessões de tratamento: dificuldade de conexão, telas congeladas, avisos de "conexão instável à Internet", áudio atrasado ou distorcido, iluminação fraca, chamadas interrompidas. A videoterapia provou ter riscos de confidencialidade. O tempo gasto no combate a essas ineficiências significa menos tempo para participar da terapia.

Distanciamento emocional

Há uma perda de matriz afetiva no telefone ou na tela, fator que parece incomodar mais os terapeutas do que os pacientes. Acreditamos que esse declínio afetivo torna a experiência menos vibrante emocionalmente, principalmente para pacientes com tendência psicológica à dissociação. A separação da mídia torna difícil medir as sutilezas comportamentais não-verbais, como quando um paciente de TSPT pode estar se dissociando.

Uma pausa no telefone pode significar muitas coisas. Embora a pesquisa tenha descoberto que a terapia de telexposição beneficia os pacientes, parece mais fácil para os pacientes evitar a exposição em distâncias geográficas e interpessoais. Nas psicoterapias com foco no afeto, a distância impede o envolvimento emocional com o terapeuta no momento, que é a chave para o processo de mudança.

Pacientes que participam de teleterapia na "segurança" familiar de sua casa, particularmente são aqueles com ansiedade, pânico e agorafobia, podem subnotificar sintomas que provavelmente estão presentes (ou ativados) quando se apresentam em ambientes clínicos. Portanto, a distância física parece agravar o fato de esses pacientes evitarem emoções e experiências desagradáveis.

A pandemia

Seria negar a realidade fingir que a teleterapia atual é a terapia usual.

A pandemia COVID-19 é uma crise global e tende a exacerbar a ansiedade subjacente de pelo menos três maneiras:

1. Evocando medos apropriados de contágio, que podem rapidamente se transformar em ataques de pânico (ansiedade como um sinal versus um sintoma).
2. Perturbar a estrutura confortável e o ritmo do trabalho e do plano de vida do paciente (e do terapeuta), que geralmente inclui onde e com quem ele mora e fontes de renda e relaxamento.
3. Por meio do distanciamento físico, que dificulta os laços de apego e corre o risco de perder o apoio social.

O transporte público dificultado e a proibição de viagens de longa distância às vezes tornam intransitáveis ​​o que antes eram distâncias triviais entre os pacientes e seus entes queridos. Com a persistência da pandemia, o pânico inicial na população em geral parece estar dando lugar à frustração, desânimo e depressão para muitos, com a preocupação de que o risco de suicídio possa estar aumentando. Como em pandemias e desastres anteriores, grupos altamente expostos, como equipes médicas, socorristas e pessoas enlutadas, podem experimentar transtorno de estresse pós-traumático persistente e luto complicado.

A pandemia não apenas evoca novos sintomas, mas também funciona como um teste de Rorschach, ampliando aspectos das lutas internas em andamento dos pacientes. As pessoas respondem às crises de várias maneiras idiossincráticas. As diferenças embaraçosas no comportamento entre pacientes com agorafobia grave e pacientes com fobia social e "pessoas normais" foram temporariamente reduzidas. Alguns pacientes deprimidos tornaram-se mais deprimidos, enquanto outros dizem que a crise os levou a subestimar suas preocupações anteriores, que o COVID-19 tem sido desfavorável, por assim dizer.

Um veterano gravemente sintomático com TSPT que esteve em psicoterapia psicodinâmica produtiva, exploratória e focada no trauma se distanciou e repetidamente disse a seu terapeuta que todos os sintomas eram "os mesmos", que "nada é realmente novo" depois do tratamento com videoterapia. Evidentemente, ele disse isso em resposta a uma necessidade tácita ou inconsciente de protegê-lo de suas fantasias cheias de raiva e sonhos recorrentes depois de aprender no início da pandemia que precisava de isolamento por causa de um comprometimento imunológico da doença. Esse paciente começou a melhorar e a usar a terapia de forma mais produtiva, somente depois que ele apontou essa aparente tentativa de protegê-la. A terapeuta estranhamente evitou fazer essa observação por várias semanas, frustrada devido às suas próprias preocupações sobre estar menos disponível para o paciente do que estaria pessoalmente.

Discussão

Várias modalidades de teleterapia podem preservar o vínculo crucialmente importante da psicoterapia em um período de quarentena, distanciamento físico e a profunda necessidade emocional e o desespero que causa ansiedade e carga social. A teleterapia tem algum suporte empírico, mas a literatura sobre os resultados é muito limitada em relação ao tratamento presencial e tem uma generalização pouco clara para seu amplo uso atual entre uma ampla gama de pacientes com uma variedade de problemas psiquiátricos graves.

A telepsicoterapia oferece acesso e conforto em um momento de crise sem precedentes, ao custo de importantes elementos do tratamento presencial. Este é um dos primeiros relatos entre o que sem dúvida serão muitos comentários e estudos sobre o mundo pós-COVID-19. Nos Estados Unidos, pelo menos, a COVID-19 mudou a antiga exigência de que os terapeutas necessitavam atender os pacientes pessoalmente. Isso pode muito bem mudar a face da psicoterapia e aumentar o uso continuado da teleterapia, seja ou não uma abordagem ideal.

A experiencia dos terapeutas até agora sugere que a psicoterapia presencial, tem muitas vantagens sobre o tratamento remoto e deve, eventualmente, retornar.

A videoterapia é preferível à terapia por telefone?

A pesquisa empírica limitada não apoia isso. A visão, sendo o sentido humano dominante, pode ter prejudicado os requisitos de reembolso do seguro para telecontato visual com o paciente (quando o seguro pagou pela videoterapia). O vídeo tem vantagens óbvias sobre o áudio para terapia de grupo, mas pode fornecer mais distrações do que um simples telefonema. Essas preferências, que podem afetar o resultado do tratamento, merecem um estudo.

A terapia por telefone também pode fornecer acesso mais amplo a pacientes economicamente desfavorecidos. Talvez o seguro deva reembolsar ambos: a investigação de teleterapia COVID-19 pode revelar que o que sempre foi um requisito de seguro arbitrário é desnecessário.

COVID-19 será eventualmente contido e o mundo irá retomar uma nova forma de normalidade. No entanto, COVID-19 pode continuar a ter efeitos contínuos sobre a proximidade social e como a psicoterapia é praticada (remotamente). A onda de contágio viral pode passar, apenas para ser seguida por uma onda de psicopatologia. Visto que muito mais desastres passados ​​contidos aumentaram a incidência de transtornos de ansiedade e humor, transtorno de estresse pós-traumático e uso de substâncias, o COVID-19 provavelmente também aumentará.

O relatório teve limitações. Foi baseado em uma pequena amostra de observações do terapeuta. Omitiu o tratamento de pacientes com doenças mentais graves, como transtornos psicóticos, que não são os pacientes que tratamos principalmente.

Uma pesquisa de dois Listservs psiquiátricos provocou anedotas clínicas às vezes contraditórias: alguns pacientes com esquizofrenia faltam às consultas telefônicas, alguns preferiram o telefone ao vídeo para diminuir a intensidade das sessões, e um paciente enviou apenas mensagens de texto. Mais relatórios são necessários sobre o tratamento dessa população e sobre a telepsicofarmacologia.

A equipe de terapeutas adultos não foi capaz de fornecer dados ou impressões sobre a realização de telepsicoterapia com crianças ou adolescentes, com ou sem envolvimento dos pais.