El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por niveles alterados de inatención, hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, en los últimos años, la investigación ha identificado un componente significativo de sueño y ritmo circadiano asociado a esta condición.
Estudios recientes indican que hasta el 80 % de los adultos y el 82 % de los niños con TDAH presentan trastornos del sueño, principalmente insomnio y retraso en la fase de sueño-vigilia. Además, se ha observado un retraso en el inicio de la secreción de melatonina (DLMO, por sus siglas en inglés) de aproximadamente 45 minutos en niños y 90 minutos en adultos con TDAH, acompañado de alteraciones en los ritmos de cortisol y en la expresión de genes como BMAL1 y PER2.
Estas alteraciones circadianas no solo coexisten con los síntomas del TDAH, sino que interactúan de manera bidireccional, agravando la sintomatología. Intervenciones dirigidas a modular el ritmo circadiano, como la administración de melatonina y la terapia con luz brillante, han demostrado avanzar la fase circadiana y mejorar los síntomas en poblaciones con TDAH.
En este contexto, se propone un enfoque clínico pragmático que integra la evaluación y el tratamiento de los trastornos circadianos como adyuvante en el manejo del TDAH.
Entre el 73 % y el 78 % de los niños y adultos con TDAH presentan un ciclo sueño-vigilia retrasado, incluso en ausencia de comorbilidades psiquiátricas. Esta alteración se manifiesta como una preferencia por el cronotipo vespertino, con dificultades para conciliar el sueño y mantener un patrón de sueño eficiente.
Estudios sistemáticos confirman que aproximadamente tres cuartas partes de los adultos con TDAH de inicio en la infancia muestran evidencia objetiva de ritmos circadianos retrasados, con marcadores biológicos como el DLMO, los ritmos de temperatura corporal central y los patrones de sueño registrados por actigrafía desplazados hasta 90 minutos más tarde en comparación con individuos neurotípicos.
Los problemas de sueño en el TDAH persisten más allá de la infancia y se asocian con un mayor deterioro funcional. La alteración del sueño no solo afecta la atención y el comportamiento durante el día, sino que también contribuye a la fatiga crónica, la irritabilidad y la disminución del rendimiento cognitivo. La alta prevalencia de estos trastornos sugiere que la disrupción circadiana podría ser un fenotipo clave en la fisiopatología del TDAH, aunque no universal.
El inicio de la secreción de melatonina en condiciones de luz tenue (DLMO) está significativamente retrasado en individuos con TDAH: 45 minutos en niños y 90 minutos en adultos. Además, algunos estudios reportan niveles anormalmente altos de melatonina durante el día en niños con TDAH, los cuales mejoran con el tratamiento con metilfenidato.
Esta observación sugiere una interacción compleja entre los fármacos estimulantes y el sistema circadiano. Asimismo, se ha documentado una reducción en el volumen de la glándula pineal en pacientes con TDAH, con una correlación positiva entre el volumen pineal y la preferencia por el cronotipo vespertino.
Los individuos con TDAH también presentan ritmos de cortisol alterados, con un ascenso matutino más tardío y menos pronunciado. Un metanálisis reveló que los niños con TDAH exhiben niveles basales de cortisol más bajos, especialmente por la mañana, lo que sugiere una alteración en la capacidad del núcleo supraquiasmático para sincronizar el ritmo circadiano normal. Estas alteraciones podrían estar relacionadas con una mayor exposición a la luz durante la noche, típica del cronotipo vespertino.
La expresión de genes clave del ritmo circadiano, como BMAL1 y PER2, está atenuada en la mucosa oral de personas con TDAH. La reducción en la ritmicidad de PER2 se correlaciona con la gravedad de los síntomas, lo que vincula la desincronización molecular con el fenotipo clínico. Estos hallazgos respaldan un modelo en el que las señales endocrinas (melatonina/cortisol) y las alteraciones moleculares contribuyen a la desregulación circadiana observada en el TDAH.
Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que dosis bajas de melatonina (0,5 mg/nocturnos en adultos) avanzan el DLMO en 88 minutos y reducen los síntomas del TDAH en un 14 %. En niños con TDAH e insomnio de inicio del sueño, 3-6 mg de melatonina nocturna durante cuatro semanas avanzaron el DLMO en 44 minutos y mejoraron la duración total del sueño en 20 minutos.
Aunque no se observaron cambios significativos en el rendimiento cognitivo a corto plazo, el 65 % de los participantes continuó con la melatonina a largo plazo, reportando mejoras en el comportamiento (71 %) y el estado de ánimo (61 %).
La exposición a luz brillante por la mañana ha demostrado ser efectiva para avanzar la fase circadiana en individuos con TDAH. En un estudio piloto, dos semanas de terapia con luz brillante (10 000 lux) avanzaron el DLMO en 31 minutos y el tiempo medio de sueño en 57 minutos, con una reducción significativa en las puntuaciones de hiperactividad-impulsividad.
Durante los meses de invierno, la terapia con luz brillante resultó especialmente beneficiosa, ya que la preferencia circadiana avanzada fue el predictor más fuerte de mejora en los síntomas del TDAH. Esto es relevante, dado que hasta el 27 % de los adultos con TDAH presentan trastorno afectivo estacional, con mayor riesgo en mujeres.
Un ensayo aleatorizado en 244 niños con TDAH mostró que una intervención conductual para el sueño (sesiones quincenales con estrategias proporcionadas por psicólogos o pediatras) mejoró significativamente los síntomas del TDAH, la calidad del sueño y el funcionamiento general a los seis meses. Además, protocolos multimodales que incluyen horarios fijos de sueño, exposición matutina a luz brillante, restricción de luz vespertina y regularización de los zeitgebers (señales temporales) han demostrado avanzar el DLMO en hasta dos horas en individuos con cronotipo vespertino, con mejoras paralelas en el estado de ánimo y el rendimiento cognitivo.
El ejercicio, tanto matutino como vespertino, también ha mostrado potencial para avanzar el DLMO en personas con cronotipo tardío, aunque se requieren estudios específicos en poblaciones con TDAH.
La evidencia acumulada sugiere que la disfunción del ritmo circadiano es un fenotipo prevalente y clínicamente relevante en un subgrupo de personas con TDAH. La integración de la evaluación circadiana en la práctica clínica, junto con intervenciones cronoterapéuticas basadas en evidencia, representa una estrategia accesible, segura y potencialmente sinérgica con los tratamientos convencionales.
Sin embargo, se necesitan más estudios para definir los fenotipos respondedores, optimizar los protocolos y evaluar el impacto a largo plazo de estas intervenciones.
Referencias:
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