Sospecha clínica de cáncer pancreático y ecografía endoscópica

La American Cancer Society estima que durante 2005 se diagnosticarán 32 180 cánceres de páncreas (CP) entre estadounidenses, de los cuales 31 800 fallecerán por la neoplasia. Ello significa que es la cuarta causa de mortalidad por neoplasias. Aproximadamente 75% morirán durante el primer año a partir del diagnóstico y sólo un 4% sobrevivirán a los 5 años. Debido a la naturaleza silente del CP, muy pocos pacientes son diagnosticados en una etapa temprana y, por el contrario, se presentan a la consulta con síntomas y signos de enfermedad avanzada como ictericia obstructiva, dolor abdominal y pérdida de peso. La tomografía computarizada (TC) es por lo general solicitada para evaluar la presencia de masas pancreáticas y metástasis distantes.

En ausencia de estas últimas o cuando es necesaria la certificación histológica, el procedimiento electivo para diagnóstico y estadificación es la punción con aguja fina (PAF) guiada mediante ecografía endoscópica (EGE). La EGE o ultrasonografía endoscópica es superior a otros procedimientos como método diagnóstico, tanto en especificidad, como sensibilidad y precisión, si se la compara con otras modalidades de estadificación como TC, EG transabdominal, angiografía y resonancia magnética. Muchos pacientes son sometidos a evaluación para CP sobre la base de de estudios por imágenes o pruebas de laboratorio, ambos anormales. Ciertos marcadores tumorales que suelen solicitarse, como CA 19-9, no son específicos para CP, especialmente cuando sus valores están apenas elevados. Con frecuencia, los pacientes tienen TC no específicas, que muestran “relleno” en la cabeza del páncreas o bien tanto la vía biliar como el conducto pancreático levemente dilatados.

Estos resultados son aun más difíciles de interpretar en pacientes con pancreatitis crónica conocida. Es en este grupo de pacientes en quienes la probabilidad de CP es baja o intermedia, que una prueba con alta especificidad y valor predictivo negativo (VPN) es de gran importancia. Con frecuencia, estos pacientes son remitidos para realizar EGE, dada la superioridad de este estudio para diagnosticar imágenes pancreáticas por sobre otras modalidades de diagnóstico por imágenes. Si resultara negativa, las recomendaciones para el seguimiento son variables e individualizadas. En un estudio reciente se comunicaron los resultados de un seguimiento a largo plazo de 80 pacientes con sospecha de CP. De ellos, 58 tenían EGE normales. No se requirieron ulteriores exámenes ya que no hubo ningún caso de CP durante el seguimiento. Sobre la base de este estudio, los autores concluyeron que la EGE debería ser el procedimiento electivo pasa evaluarlos pacientes con sospecha de CP.

Métodos

Mediante una base de datos para EGE se revisaron los informes de 693 pacientes con sospecha de CP entre enero de 1999 y agosto de 2003. Se excluyeron aquellos casos con anormalidades pancreáticas focales o lesión pancreática que hubiera motivado PAF, y las EGE compatibles con pancreatitis crónica. Los criterios empleados para pancreatitis crónica fueron las calcificaciones y por lo menos 5 de los signos ecográficos para el diagnóstico de esta afección, independientemente de la edad y el consumo de alcohol. En total, 155 pacientes tenían EGE normal del páncreas. En ellos, las indicaciones del estudio fueron al menos una o la combinación de las siguientes:

a) imagen anormal en EGE, TC o colangiopancreatografía retrógrada (CPGR),
b) dolor abdominal,estudios de laboratorio anormales, ya sea hepatograma, amilasa, lipasa CA 19-9,
c) pérdida de peso,
d) pancreatitis aguda o crónica,y
e) antecedentes familiares de CP.

La indicación más común de EG fue el hallazgo de imágenes anormales en la TC, y ecografía (EG) transabdominal, representadas generalmente por un aumento de tamaño de la cabeza del páncreas. Los hallazgos más comunes en la CPGR fueron estrechamiento del conducto pancreático o de la vía biliar. Los pacientes se encontraban en su mayoría asintomáticos al momento de la evaluación. Todos aquellos con antecedentes familiares de CP tenían CA 19-9 elevado, lo cual indujo a la evaluación posterior. Todas las EGE se realizaron bajo sedación anestésica con midazolam y meperidina. Un total de 155 sobre 693 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. El seguimiento fue telefónico y presencial o con TC, o ambos, a más de 6 meses de la EGE. Se definió al seguimiento adecuado como la falta de evidencia de CP por lo menos 6 meses después de la EGE inicial.

Resultados

La media de edad de los 155 pacientes evaluados fue de 61años, y con leve predominio de mujeres. El seguimiento fue posible en 87% (135/155). El período medio de seguimiento fue de 25 meses. En 119 de 135 no se realizaron más estudios. En los restantes16 se llevó a cabo seguimiento normal mediante TC del páncreas a los 6 meses de la EGE. No hubo complicaciones en el grupo estudiado. El porcentaje de supervivencia fue de 98% (132/135).Tres fallecieron por causas no relacionadas al CP. El VPN de la EGE en excluir CP en pacientes con seguimiento fue del 100%.

Discusión

El estudio reveló que en los pacientes derivados con sospecha clínica de CP, una EGE normal es 100% precisa a pesar de que haya síntomas o signos sospechosos de tumor. La totalidad de los 135 pacientes de este estudio con seguimiento no presentaron CP. El intervalo más corto de seguimiento fue de 8 meses, con un promedio de 25. Ya que el 75% de los pacientes con CP no sobrevivirán un año después del diagnóstico, los autores consideran que 6 meses es suficiente como período de seguimiento.

Este estudio estuvo limitado a los pacientes con EGE pancreática normal, dado que la pancreatitis crónica focal puede tomar la misma apariencia que el cáncer, por lo cual para un diagnóstico definitivo se requiere PAF. La mayoría de los pacientes de esta serie fue derivada para EG debido a imágenes anormales, en su mayor parte en la TC. En esta última, los falsos positivos pueden resultar de la incapacidad del método para diferenciar una verdadera masa pancreática de un páncreas “relleno”, agrandado o con pancreatitis crónica focal.

Tampoco puede establecer la diferencia normal entre el contenido graso de las áreas dorsal y ventral del órgano. La EGE es particularmente útil para distinguir las variantes normales del páncreas de un tumor pancreático. Las limitaciones del estudio, señalan los autores, son:
1) los procedimientos fueron realizados por ecografistas expertos y, por lo tanto, los resultados son reproducibles, pero la muestra –si bien es la más grande publicada hasta la fecha– se considera relativamente pequeña;
2) 2) no fue posible estandarizar los estudios por imágenes anteriores a la EGE debido a la naturalez retrospectiva de este trabajo.
Es así que las interpretaciones pueden ser distintas por haberlas realizado diferentes especialistas. Además, las tomografías no fueron todas helicoidales. A pesar de los avances en la tecnología y la mejor detección de cánceres como el colónico, mamario y cervical, no existe un procedimiento ideal para la pesquisa del CP en grupos de alto riesgo con historia familiar de personas afectadas por la enfermedad. Los marcadores y los factores de riesgo no son específicos para CP. En este estudio 5 pacientes fueron derivados debido a sus antecedentes familiares y todos ellos tenían EGE normales. Se sabe poco sobre si la pesquisa en esta población es costo-efectiva. En un estudio reciente integrado por 38 pacientes con antecedentes familiares de CP, el rendimiento diagnóstico de los estudios destinados a detectar CP fue de 5%.

Conclusión

Sobre la base de los resultados del presente estudio se concluye que un examen ecográfico endoscópico normal realizado por un experto puede excluir cáncer pancreático con 100% de valor predictivo negativo. Ello brinda al paciente la seguridad de que ulteriores estudios para seguimiento son innecesarios. Por lo tanto, la EGE debe ser considerada el procedimiento electivo para excluir cáncer de páncreas en pacientes con sospecha clínica de malignidad, especialmente si ella es de probabilida baja o indeterminada.

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