Nuevo algoritmo para el soporte hemostático en la hemorragia posparto

La hemorragia posparto (HPP) se define como la pérdida de sangre del tracto genital de más de 500 ml dentro de las 24 horas posteriores al parto. Es la principal causa de muerte relacionada con el embarazo en todo el mundo.

La HPP se asocia con una morbilidad significativa, que incluye anemia, necesidad de transfusión sanguínea, coagulopatía, síndrome de Sheehan, insuficiencia renal y morbilidad psicológica como depresión y trastorno de estrés postraumático. El manejo activo de la tercera etapa del parto y la administración profiláctica de uterotónicos son las estrategias más efectivas para prevenir la HPP y las muertes maternas relacionadas.

El flujo sanguíneo uterino aumenta a lo largo de la gestación desde aproximadamente 100 ml/min antes del embarazo hasta 700 ml/min al término, lo que aumenta el riesgo de sangrado masivo después del parto. Además, se producen cambios fisiológicos significativos en la hemostasia, como el aumento de la concentración de algunos factores de coagulación, como FVIII, factor de von Willebrand (FVW) y fibrinógeno, y una disminución de los anticoagulantes y la fibrinólisis, lo que crea un estado de hipercoagulabilidad.

En el momento del parto, la pérdida de sangre está controlada por la contracción del miometrio, los factores hemostáticos locales deciduales y los factores de coagulación sistémicos, y un desequilibrio de estos mecanismos puede provocar HPP.

La HPP se define como primaria si el sangrado ocurre antes de la expulsión de la placenta y hasta 24 horas después del parto, o secundaria si ocurre más de 24 horas después del parto. Los factores de riesgo de HPP incluyen:

• Hemorragia preparto
• Parto acelerado o inducido
• Parto instrumental o por cesárea
• Corioamnionitis
• Macrosomía fetal
• Polihidramnios
• Anemia materna
• Trombocitopenia o hipofibrinogenemia
• Obesidad materna
• Gestación múltiple
• Preeclampsia
• Parto prolongado
• Anomalías de la placentación
• Edad avanzada. 

Los trastornos hemostáticos hereditarios y los antecedentes de HPP en un parto previo también aumentan el riesgo. Sin embargo, se estima que alrededor del 40 % de los casos de HPP se presentan en mujeres sin ningún factor de riesgo, lo que enfatiza la importancia de la vigilancia en todas las mujeres.

Las principales causas de HPP se pueden clasificar según las cuatro T: tono, traumatismo, tejido y trombina, con atonía uterina subyacente en la mayoría de los casos. Las coagulopatías pueden empeorar la hemorragia y contribuir a la progresión a una hemorragia masiva. Pueden incluir defectos conocidos antes del parto o que se desarrollaron durante o después del mismo debido a otras complicaciones. Las causas de coagulopatía en la hemorragia masiva incluyen hiperfibrinólisis o coagulopatía dilucional como resultado de la reanimación. La coagulopatía por consumo es menos común, pero puede contribuir a casos graves de sangrado.

El inicio y el mecanismo de la coagulopatía dependen de la etiología de la HPP. En la mayoría de los episodios (causados por atonía, traumatismo o rotura uterina), la coagulopatía temprana es inusual, mientras que la HPP diagnosticada tardíamente o cuando se subestima el volumen de pérdida de sangre puede estar asociada con un inicio aparentemente más temprano de la coagulopatía. El desprendimiento de placenta y la embolia de líquido amniótico (ELA), a menudo se asocian con coagulopatía temprana, caracterizada por coagulación intravascular diseminada (CID) e hiperfibrinólisis.

La definición de HPP basada únicamente en la pérdida de sangre puede ser engañosa y, lo que es más importante, puede causar retrasos en el tratamiento. Las embarazadas pueden perder más de 1000 ml de sangre sin mostrar signos clínicos de shock, debido al aumento del volumen sanguíneo durante el embarazo. La taquicardia suele ser el único signo, incluso en casos de pérdida de sangre de hasta el 25-35 % del volumen sanguíneo total.

La HPP debe definirse como una pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1000 ml o cualquier pérdida de sangre asociada con signos clínicos o de laboratorio de shock/hipoperfusión tisular dentro de las 24 horas posteriores al parto. Sin embargo, una pérdida de sangre superior a 500 ml debe dar lugar a una monitorización estrecha de la paciente y alertar al personal obstétrico y anestesista.

El reconocimiento temprano de la coagulopatía es esencial para un manejo exitoso. Las pruebas de laboratorio estándar (PLE) suelen tardar en estar disponibles, por lo que proporcionan información histórica, pero la coagulación en pacientes con HPP puede ser dinámica e inestable.

La prueba de fibrinógeno de Clauss es un marcador predictivo de la progresión de la HPP, mientras que el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) son menos útiles. En hemorragias graves, el fibrinógeno alcanza concentraciones plasmáticas críticamente bajas en una etapa más temprana en comparación con otros factores de coagulación.

Las pruebas viscoelásticas (PVE), como la tromboelastometría (ROTEM, Clotpro) y la tromboelastografía (TEG), proporcionan información dinámica sobre la velocidad de inicio de la coagulación, la cinética del crecimiento del coágulo, su fuerza y su descomposición. Su principal ventaja es que pueden identificar niveles bajos de fibrinógeno clínicamente significativos con mayor rapidez que las PLE, con resultados disponibles en 10 minutos.

Los niveles normales de fibrinógeno en el parto oscilan entre 3,5 y 6,5 g/l. En la HPP, al igual que en otros tipos de hemorragia masiva, los niveles plasmáticos de fibrinógeno descienden por debajo del rango normal para el embarazo antes que otros factores de coagulación y disminuyen proporcionalmente con la pérdida de sangre. Niveles bajos de fibrinógeno clínicamente significativos durante el parto o en el posparto temprano son un buen marcador predictivo de la progresión a HPP grave.

El umbral exacto para la intervención de reemplazo de fibrinógeno aún no está claro, aunque un valor superior a 2 g/l parece ser adecuado para la hemostasia durante la HPP. Se han identificado niveles más bajos de fibrinógeno antes del parto en mujeres que posteriormente desarrollaron HPP grave y complicaciones hemorrágicas. Los niveles bajos de fibrinógeno antes del parto no necesariamente requieren tratamiento, aunque la hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia hereditaria sí requeriría un manejo multidisciplinario.

En la mayoría de los casos de HPP, el sangrado se controla inicialmente mediante medidas obstétricas oportunas, como administración de uterotónicos, compresión uterina bimanual, extracción de la placenta retenida, taponamiento con balón intrauterino y sutura quirúrgica de cualquier laceración, en paralelo con la reanimación y el tratamiento de la anemia y la coagulopatía.

El tratamiento de la coagulopatía debe considerarse de forma temprana y simultánea con otras estrategias, especialmente en etiologías con mayor riesgo, como el desprendimiento de placenta o la embolia de líquido amniótico. Los principales objetivos del manejo hemostático son tratar la hiperfibrinólisis y restaurar la formación del coágulo.

• Ácido tranexámico (TXA)

Es un agente antifibrinolítico que reduce el sangrado al inhibir la interacción del plasminógeno con la fibrina, lo que reduce la activación de la plasmina y, por lo tanto, la descomposición del coágulo. El ensayo WOMAN demostró que su administración dentro de las 3 horas posteriores al parto en mujeres con HPP establecida disminuyó la mortalidad materna secundaria al sangrado y redujo la necesidad de laparotomía para controlar la hemorragia. Sin embargo, existe evidencia limitada para la profilaxis con TXA.

• Suplementación de factores de coagulación

La restauración y el mantenimiento de la fuerza del coágulo pueden apoyarse mediante la administración de factores de coagulación. El fibrinógeno es el primer factor en descender a niveles críticos y puede reponerse mediante plasma fresco congelado (PFC), concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado, según la disponibilidad.

El PFC tiene un nivel de fibrinógeno de aproximadamente 2 g/l; por lo tanto, su infusión durante la HPP puede reducir aún más la concentración de fibrinógeno por dilución si la concentración plasmática de la paciente es superior a 2 g/l. Si la concentración plasmática de fibrinógeno es inferior a 2 g/l se requiere sustitución mediante crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno.

Las ventajas del concentrado de fibrinógeno incluyen fácil administración y almacenamiento, contenido estandarizado y bajo riesgo de complicaciones. En comparación, el crioprecipitado contiene factores de coagulación adicionales, como el FVIII, el FVW y el FXIII; sin embargo, como requiere descongelación previa a la administración puede retrasar el tratamiento, y debe administrarse en mayores volúmenes que el concentrado de fibrinógeno para restablecer los niveles de fibrinógeno.

Actualmente, no hay evidencia de que el concentrado de fibrinógeno o el crioprecipitado sean un tratamiento más eficaz en pacientes con niveles plasmáticos de fibrinógeno > 2 g/l, ni que la administración temprana y sistemática de concentrado de fibrinógeno mejore los resultados clínicos en la HPP. Resultados publicados recientemente confirmaron que el tratamiento temprano y sistemático con concentrado de fibrinógeno trató la hipofibrinogenemia, pero no redujo la pérdida de sangre ni la necesidad de transfusiones. En general, se necesitan más estudios para evaluar no solo la eficacia clínica, sino también la dosis óptima de la terapia de reemplazo precoz de fibrinógeno en la HPP.

Otros concentrados de factores, como el concentrado de complejo de protrombina (CCP, concentrado de factores de coagulación dependientes de la vitamina K de origen humano II, VII, IX y X) o el concentrado de FVII activado recombinante (rFVIIa), se han utilizado ocasionalmente fuera de indicación en el tratamiento de la HPP. Actualmente, la administración de CCP no está respaldada por ningún ensayo clínico. El rFVIIa fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en 2022 para el tratamiento de la HPP grave que no responde al tratamiento con uterotónicos.

El inicio del tratamiento hemostático se guía por el volumen de pérdida sanguínea. Una pérdida de sangre ≥ 500 ml debe desencadenar la infusión de TXA y una monitorización estrecha de la paciente, incluyendo PLE o PVE iniciales, y mantenimiento de la temperatura corporal, el equilibrio ácido-base y los niveles de calcio.

El tratamiento de primera línea recomendado es 1 g de TXA, que debe administrarse tan pronto como se reconozca el sangrado anormal, y a más tardar antes de las 3 h posteriores al inicio del mismo. Se debe considerar su en todas las pacientes con HPP como una forma sencilla de reducir la fibrinólisis. Se requiere precaución en pacientes que reciben dosis altas (> 2 g/día), debido a los posibles efectos renales o epileptogénicos del TXA, especialmente en pacientes con preeclampsia.

El concentrado de fibrinógeno solo debe administrarse cuando haya evidencia de deficiencia de fibrinógeno para permitir una terapia dirigida a objetivos. La dosis inicial recomendada es de 4 g, lo que debería provocar un aumento de los niveles plasmáticos de aproximadamente 1 g/l.

Si el sangrado continúa o la coagulopatía no se ha corregido por completo después del concentrado de fibrinógeno, o en casos de hemorragia masiva, se debe utilizar PFC como parte de un protocolo de transfusión masiva. Además, si el recuento de plaquetas es bajo, se debe considerar la administración de concentrado de plaquetas para mantenerlo por encima de 50 × 109/l. En casos muy raros, si el sangrado continúa, algunos sugieren administrar concentrado de FXIII, que estabiliza la fibrina, lo que contribuye a la resistencia general del coágulo.

Como alternativa, se podría administrar crioprecipitado, ya que contiene no solo fibrinógeno, sino también altas concentraciones de FXIII. La generación de trombina normalmente permanece alta en la HPP, por lo que el CCP o el concentrado de FVIIa generalmente no se consideran útiles para la intervención hemostática.

Se aboga por que el rFVIIa se considere una herramienta de última línea en el tratamiento de la HPP y se necesitan más estudios para determinar su función exacta y seguridad. Se recomienda el tratamiento profiláctico de trombos con heparina de bajo peso molecular (6 h después de detener el sangrado) después de una HPP >1000 ml/día y/o una transfusión. Se debe considerar la suplementación con hierro después de una HPP para ayudar a tratar la anemia asociada.

El reconocimiento temprano y el tratamiento obstétrico oportuno son esenciales para evitar el desarrollo de coagulopatía y HPP grave, así como la morbilidad materna asociada. Las recomendaciones sugeridas incluyen una definición consensuada de HPP para su uso en la práctica clínica y recomendaciones para el manejo durante el sangrado.

Se deben desarrollar algoritmos estandarizados o protocolos para hemorragias masivas para reducir el riesgo de morbilidad/mortalidad y mejorar los resultados clínicos generales. Cuando sea posible, se debe utilizar la formación profesional en hemorragia para guiar el tratamiento hemostático dirigido a objetivos en la HPP. Los factores organizativos son tan importantes como las intervenciones clínicas en el tratamiento de la HPP y tienen el potencial de mejorar los resultados de las pacientes.

Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol