Introducción |
El dolor crónico se encuentra entre las principales causas de discapacidad. Dado que puede afectar profundamente la salud mental y el bienestar, se comprende mejor mediante un modelo biopsicosocial, que destaca la importancia de considerar los factores psicosociales junto con los factores biológicos en el manejo del dolor.
La soledad, el aislamiento social y la depresión son factores psicosociales clave que se han relacionado con el dolor crónico. Estudios previos indican que las personas con dolor crónico son más propensas a experimentar soledad (sensación subjetiva de falta de conexión social), aunque no necesariamente un mayor aislamiento social (falta objetiva de interacción con otros).
La evidencia sugiere que el vínculo entre la soledad y el dolor crónico es bidireccional. Además, la soledad y el aislamiento social se asocian con depresión, la cual a su vez tiene una relación bidireccional con el dolor crónico, mediada por mecanismos inflamatorios y neuropáticos.
Saber cómo evolucionan los resultados psicosociales en el período previo y posterior a la aparición del dolor crónico es importante para diseñar estrategias de prevención específicas y para comprender el momento óptimo para integrar la salud mental y el apoyo social en el manejo del dolor crónico. Esto es particularmente relevante en adultos de mediana edad y mayores, ya que la prevalencia del dolor crónico y la depresión aumenta con la edad, y los adultos mayores pueden ser particularmente vulnerables a la soledad y al aislamiento social.
Para abordar estas deficiencias, se utilizaron datos de 7336 participantes ≥ 50 años del Estudio Longitudinal Inglés sobre Envejecimiento (ELSA) para examinar las trayectorias longitudinales de la soledad, el aislamiento social y los síntomas depresivos antes y después de la aparición del dolor, en comparación con un grupo control sin dolor durante un período de tiempo comparable. Un objetivo secundario fue determinar cómo estas trayectorias variaban según las características demográficas y socioeconómicas.
Métodos |
La recopilación de datos comenzó en 2002 (primera ronda) y se repitió cada dos años hasta 2019 (novena ronda); la décima ronda tuvo lugar en 2021/23. Se incluyeron participantes ≥ 50 años con datos de al menos dos rondas.
Los participantes que reportaron dolor entre 2002 y 2023 (grupo con dolor) se emparejaron con un número equivalente sin dolor (grupo control; N = 7336 en total). También se evaluaron los resultados psicosociales en cada ronda: soledad, mediante la subescala de tres ítems de la Escala Revisada de Soledad de la UCLA; aislamiento social, mediante una puntuación de 0 a 5, donde una puntuación más alta indica un aislamiento social más severo; y depresión, mediante la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D, por sus siglas en inglés), de 8 ítems.
Se utilizaron modelos lineales mixtos por partes para generar trayectorias de las puntuaciones de soledad, aislamiento social y síntomas depresivos antes y después del inicio del dolor, así como durante el período comparable, en el grupo sin dolor. Los análisis de subgrupos examinaron las diferencias en los resultados según la edad, el sexo, la educación y el nivel económico.
Resultados |
> Características de los participantes
Al inicio del estudio, los participantes de los grupos con y sin dolor fueron similares en cuanto a edad (media de 60,9 años), año de nacimiento (mediana: 1944; rango intercuartílico (RI) = 1936-51 para grupo control, 1935-51 para grupo con dolor), sexo (54,6 % mujeres), nivel educativo (63,6 % con estudios secundarios o superiores), consumo de alcohol, tabaquismo y prevalencia de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y osteoporosis.
El grupo con dolor presentó menor nivel económico, menor probabilidad de reportar actividad física moderada y vigorosa semanal, y mayor probabilidad de reportar hipertensión arterial, diabetes, cáncer, enfermedad pulmonar, afecciones psiquiátricas y artritis que el grupo sin dolor.
Al inicio del estudio, el grupo con dolor tenía mayor probabilidad de sentirse solo y de presentar puntuaciones en la escala CES-D compatibles con depresión que el grupo sin dolor, pero fueron similares en cuanto a aislamiento social. La duración del seguimiento antes y después del inicio del dolor, o durante el período equivalente, fue similar para los grupos con dolor (mediana antes = 5,5 años; mediana después = 6,0 años) y sin dolor (mediana antes = 5,0 años; mediana después = 5,0 años).
La edad media en tiempo = 0 fue similar entre los grupos (66,4 años para el grupo sin dolor y 67,3 años para el grupo con dolor). De los 3533 participantes del grupo con dolor, 66 (1,9 %) reportaron al inicio dolor en todo el cuerpo, 2715 (76,9 %) dolor en espalda, rodilla, cadera o pie, 19 (0,5 %) dolor solo en boca o dientes y 733 (20,7 %) dolor en otras partes del cuerpo.
> Soledad
Tras ajustar por covariables, la gravedad de la soledad difirió entre los grupos con y sin dolor durante todo el período del estudio. Ocho años antes del inicio del dolor, el grupo con dolor presentó puntuaciones de soledad 0,19 puntos (0,11-0,28) más altas y tuvo 1,29 veces más probabilidades de experimentar una soledad intensa que el grupo sin dolor.
La intensidad de la soledad aumentó en el período previo al inicio del dolor, una tendencia no observada en el grupo sin dolor, aunque esta diferencia en las trayectorias entre los grupos no alcanzó la significación estadística. La diferencia en la soledad entre los grupos con dolor y sin dolor fue de 0,26 puntos (0,19-0,32) al momento del inicio del dolor. El grupo con dolor tuvo 1,68 (1,51-1,87) veces más probabilidades de experimentar una alta sensación de soledad al inicio del dolor que el grupo sin dolor.
Tras el inicio del dolor, la diferencia en las trayectorias de soledad entre los grupos alcanzó significación estadística, donde la gravedad de la soledad continuó aumentando ligeramente en el grupo con dolor, pero no en el grupo sin dolor. La diferencia en la puntuación de soledad aumentó a 0,33 puntos (0,26-0,40) ocho años después del inicio del dolor. En ese momento, los participantes del grupo con dolor tenían 1,61 (1,45-1,79) más probabilidades de experimentar alta soledad en comparación con el grupo sin dolor.
> Aislamiento social
Tras ajustar por covariables, se observaron diferencias insignificantes en la gravedad del aislamiento social entre los grupos, antes del inicio del dolor (diferencia [dolor-sin dolor] ocho años antes del inicio = -0,02; -0,08-0,03) o al inicio del dolor (diferencia = 0,02; -0,02-0,07); hubo una diferencia menor ocho años después del inicio del dolor (diferencia = 0,06; 0,00-0,11).
El grado de aislamiento social aumentó con el tiempo en ambos grupos. Las razones de probabilidades correspondientes para experimentar aislamiento social en el grupo con dolor, en comparación con el grupo sin dolor, fueron de 0,94 (0,84-1,06) ocho años antes del inicio del dolor, 1,04 (0,95-1,14) al inicio del dolor y 1,01 (0,91-1,11) ocho años después del inicio del dolor.
> Síntomas depresivos
Tras ajustar por covariables, la gravedad de los síntomas depresivos difirió entre los grupos durante todo el período de estudio. Ocho años antes de la primera aparición del dolor, el grupo con dolor presentó puntuaciones de síntomas depresivos 0,14 puntos (0,06-0,22) más altas y una probabilidad de depresión 1,29 (1,10-1,51) veces mayor que el grupo sin dolor.
La trayectoria de la puntuación de los síntomas depresivos hasta la aparición del dolor o durante el período comparable con el grupo sin dolor difirió entre ambos grupos, donde la puntuación de los síntomas depresivos aumentó rápidamente en el grupo con dolor, pero no en el grupo sin dolor. Como resultado, la diferencia en la puntuación de los síntomas depresivos al inicio del dolor se triplicó con creces, alcanzando los 0,58 puntos (0,52-0,65). Al inicio del dolor, el grupo con dolor tenía 2,33 (2,09-2,59) veces más probabilidades de depresión que el grupo sin dolor.
Tras el inicio del dolor, la evolución de la puntuación de los síntomas depresivos fue similar entre los grupos y se mantuvo relativamente estable. Ocho años después del inicio del dolor, la diferencia entre los grupos se mantuvo en 0,57 puntos (0,49-0,64). En ese momento, los participantes del grupo con dolor aún tenían 2,21 (1,97-2,47) veces más probabilidades de depresión que el grupo sin dolor.
La trayectoria de la puntuación de síntomas depresivos antes y después del inicio del dolor se representó según diferentes características demográficas y socioeconómicas. Representado según modelos que incluyen un𝑔𝑒𝑡=0, sexo, año de nacimiento, educación, riqueza, enfermedades crónicas, actividad física, consumo de alcohol, estado de tabaquismo y indicador de la onda 10. El modelo Panel A también interacciones entre grupo (dolor o sin dolor) y grupo de edad en 𝑡=0 (<65 o 65+). El modelo del Panel B incluye interacciones entre grupo y sexo (masculino o femenino). El modelo Panel C incluye interacciones entre grupo y educación (menos que el bachillerato, el diploma de bachillerato o el diploma superior al de bachillerato, con resultados representados para menos que el bachillerato [bajo] y el nivel superior de bachillerato [bacha]). El Panel D incluye interacciones entre grupo y riqueza (en tertiles, representado para la menor riqueza [baja] y la mayor riqueza [alta]).
> Diferencias demográficas y socioeconómicas
Hubo evidencia débil de que la diferencia entre los grupos en las puntuaciones de soledad o aislamiento social variara según la edad, el sexo, el nivel educativo o el nivel socioeconómico. Sin embargo, la diferencia en las puntuaciones de síntomas depresivos entre los grupos varió ligeramente según la edad y, de forma más sustancial, según el nivel educativo y el nivel socioeconómico.
Por ejemplo, al inicio del dolor, en todas las categorías de edad, educación y nivel socioeconómico, el grupo con dolor presentó más síntomas depresivos que el grupo sin dolor. Sin embargo, la diferencia entre los grupos con dolor y sin dolor fue 0,15 puntos mayor en la categoría de menor edad (< 65 años) que en la de mayor edad, 0,32 puntos mayor en la categoría de educación baja en comparación con la de educación alta, y 0,47 puntos mayor en el tercil de menor nivel económico en comparación con el de mayor nivel.
> Análisis de sensibilidad
Las conclusiones se mantuvieron prácticamente sin cambios cuando los análisis se limitaron a los participantes que informaron dolor a largo plazo y cuando los participantes que informaron dolor leve se incluyeron en el grupo con dolor.
Discusión |
Este análisis de las trayectorias de soledad, aislamiento social y síntomas depresivos en adultos con y sin dolor arroja cuatro resultados clave.
- En primer lugar, la gravedad de los síntomas depresivos mostró una tendencia ascendente marcada incluso ocho años antes del inicio del dolor, que estuvo ausente en el grupo sin dolor durante el mismo período, y que luego se mantuvo estable tras el inicio del dolor.
- En segundo lugar, la gravedad de la soledad aumentó ligeramente en el grupo con dolor, pero no en el grupo sin dolor durante todo el período del estudio.
- En tercer lugar, hubo poca diferencia en el aislamiento social entre grupos.
- Por último, las diferencias entre los grupos en los síntomas depresivos fueron más pronunciadas en aquellos con menor educación y menor riqueza.
Los factores psicosociales podrían contribuir al dolor al inducir estrés psicológico que conlleva una mayor susceptibilidad a la inflamación, al desregular el sistema nervioso autónomo, lo que provoca una mayor sensibilización a señales periféricas como el dolor, y al inducir cambios desadaptativos en las respuestas inmunológicas. El dolor podría llevar a las personas a un mayor aislamiento y a adoptar menos hábitos saludables, lo que agrava el bajo bienestar psicosocial.
Los hallazgos actuales son coherentes con la evidencia que sugiere una asociación bidireccional entre la soledad y la depresión con el dolor crónico. También se destaca que las personas con menor nivel educativo y económico son las más vulnerables a un bienestar mental deficiente, probablemente en parte porque cuentan con menos recursos para apoyar la salud mental y el manejo del dolor.
Si bien los hallazgos sobre el aislamiento social coincidieron con un estudio previo que no mostró asociación con el dolor crónico, otro estudio transversal, que utilizó la segunda fase de ELSA, halló que las personas que experimentaban dolor leve, moderado o severo tenían una probabilidad ligeramente menor de estar socialmente aisladas. Estos resultados son consistentes con el presente análisis de sensibilidad, que incluyó el dolor leve, aunque la diferencia entre los grupos con y sin dolor fue aún mínima. El ajuste de variables a lo largo de la vía causal, como la depresión, en el estudio previo podría contribuir aún más a las diferencias en los resultados. Se necesita más investigación para aclarar cómo la gravedad del dolor afecta las relaciones entre los resultados psicosociales y el dolor.
Examinar la generalización de los hallazgos en otras cohortes es un área clave para futuras investigaciones. Algunos participantes con seguimiento incompleto que no reportaron dolor durante ese período podrían haberlo desarrollado tras perderse en el seguimiento. En este caso, sus trayectorias representarían el período previo a la aparición del dolor, a pesar de su clasificación en el grupo sin dolor. Esto llevaría a una subestimación de las diferencias en las trayectorias de los resultados psicosociales entre los grupos con y sin dolor, y no contradiría las conclusiones generales del artículo.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de una intervención psicológica temprana, ya que el rápido aumento de los síntomas depresivos años antes de la aparición del dolor sugiere una oportunidad para mitigar o retrasar el dolor mediante programas de salud mental específicos. La asociación de la soledad con el dolor sugiere que las intervenciones dirigidas a personas con dolor podrían priorizar la mejora del apoyo social percibido y la conexión, en lugar de simplemente aumentar la interacción social. Finalmente, los resultados apuntan a la necesidad de priorizar a las poblaciones vulnerables con menores recursos socioeconómicos mediante atención de salud mental accesible y programas de apoyo comunitario.
El presente estudio subraya la naturaleza bidireccional de las relaciones entre el dolor y la salud mental, destacando el aumento progresivo de la soledad y los síntomas depresivos mucho antes de la aparición del dolor. En conjunto, estos hallazgos señalan la importancia de un enfoque holístico para el manejo del dolor que incluya intervenciones psicológicas tempranas, sistemas de apoyo continuo y estrategias específicas para las poblaciones vulnerables.