Sintomas, placebo e o cérebro Bayesiano

O modelo biomédico padrão e ideal de percepção de sintomas trata o cérebro em grande parte como um órgão passivo, impulsionado por estímulos. Abraça a ideia de que o cérebro absorve os sinais sensoriais do corpo e os converte diretamente em experiência consciente.

Consequentemente, a biomedicina opera sob o pressuposto de que os sintomas são a consequência direta da disfunção fisiológica e a melhora é a consequência direta da restauração da função corporal.

Apesar de seu sucesso, o modelo biomédico não forneceu uma explicação adequada para 2 fenômenos bem demonstrados na medicina:

1. A experiência de sintomas sem alteração fisiopatológica.
    
2. A experiência de alívio após a administração de tratamentos com placebo.

A revisão desenvolvida por Ongaro (2019) promoveu a ideia de que o "processamento preditivo", uma abordagem bayesiana da percepção que está rapidamente se consolidando na neurociência, ajuda significativamente a acomodar esses dois fenômenos.

Ele expandiu o trabalho empírico recente de alta qualidade sobre processamento preditivo e descreveu ainda como os modelos bayesianos pintam uma imagem completamente diferente de como o cérebro percebe os sintomas e o alívio.

O sistema nervoso está constantemente lidando com um fluxo contínuo e potencialmente avassalador de sinais variáveis ​​provenientes do nosso corpo e dos nossos sentidos. Por uma questão de adaptação, o cérebro deve transformar esse jogo confuso de entrada sensorial e disparo neural em uma percepção confiável do mundo. O debate na ciência cognitiva tem girado em torno de como exatamente o cérebro realiza essa tarefa.

A percepção é modulada cognitivamente e poderia ser melhor considerada um processo de previsão baseado em uma integração de entradas sensoriais, experiência anterior e pistas contextuais.

Enquanto as teorias anteriores, alinhadas com o atual modelo biomédico da doença, viam a percepção principalmente como uma leitura de baixo para cima de pistas sensoriais, os modelos Bayesianos emergentes sugerem que a percepção é modulada cognitivamente (na maior parte inconscientemente) e pode ser considerada um processo de previsão, baseado em uma integração de entradas sensoriais, experiência anterior e pistas contextuais.

A principal sugestão é que, para perceber o mundo, o cérebro segue uma teoria de probabilidade conhecida como regra de Bayes. Em sua forma matemática, a regra atualiza a probabilidade de uma dada (ou "anterior") hipótese, dada alguma evidência, considerando o produto da probabilidade e a probabilidade anterior da hipótese.

Em escalas de tempo rápidas, o cérebro implementa previsões bayesianas gerando continuamente uma cascata de cima para baixo de hipóteses neurologicamente codificadas (principalmente inconscientes) sobre o estado do corpo e do mundo.

Esse fluxo de hipóteses de cima para baixo encontra o fluxo de baixo para cima de entradas sensoriais provenientes dos sentidos. Qualquer incompatibilidade entre a entrada prevista e a entrada real resulta em um "erro de previsão", levando o sistema a revisar suas suposições. A percepção de baixo para cima é, portanto, inseparável da previsão de cima para baixo.

O que percebemos não é o mundo como ele realmente é, mas o melhor palpite do cérebro.

Algumas das hipóteses que explicam as características mais abstratas e gerais do mundo são "embutidas" pela evolução; outros são passíveis de refinamento progressivo por meio do aprendizado do desenvolvimento. Ao longo da vida, o sistema nervoso se engaja em atualizar continuamente esse histórico para melhor prever a próxima entrada sensorial recebida e minimizar o erro.

Uma implicação central da teoria é que o que percebemos não é o mundo como ele realmente é, mas o melhor palpite do cérebro, continuamente refinado por evidências sensoriais recebidas. A percepção visual, o domínio de onde vem grande parte da evidência para o cérebro bayesiano, surgiu e oferece a maneira mais intuitiva de entender seu princípio fundamental.

Para citar um exemplo simplista, troncos em uma floresta infestada por cobras podem ser percebidos a princípio como cobras, até que tenhamos uma visão mais refinada que atualize a hipótese.

É importante ressaltar que a interação entre as previsões de cima para baixo e as pistas de baixo para cima que estão no centro do processamento preditivo é vagamente modulada pela "precisão" (ou "variância inversa", em termos estatísticos) de hipóteses e evidências sensoriais.

Quando confrontado com a tarefa de determinar a probabilidade de que um determinado conjunto de entradas represente um estado previsto, o cérebro usa a experiência anterior e pistas contextuais sutis para determinar sua precisão.

O exemplo de ver troncos de árvores como cobras representa um caso em que hipóteses altamente precisas informadas por experiências anteriores (saber como é uma cobra, saber que cobras habitam a floresta) se sobrepõem a entradas visuais imprecisas.

• De fato, o modelo cerebral bayesiano é capaz de explicar como, no contexto de previsões precisas e entradas imprecisas, as percepções podem se desviar do estado real do mundo.
• Por outro lado, também esclarece como inferências podem ser feitas em condições de ambiguidade que carecem de estimativas precisas.

O modelo é apoiado pela montagem de neuroimagem e evidências computacionais e promove a ideia de que a precisão das previsões de cima para baixo pode ser "codificada" no cérebro por neurotransmissores como a dopamina.

Sentimos dor porque prevemos que estamos com dor, com base em uma integração de entradas sensoriais, experiências anteriores e pistas contextuais.

A ideia de que o que percebemos não é o mundo como ele é, mas nosso melhor palpite que se aplica igualmente ao corpo e a estados corporais subjetivos, como sintomas médicos. Não sentimos necessariamente dor, sugere essa estrutura, porque a "percebemos" diretamente do corpo periférico. Para ser enfático, sentimos dor porque prevemos que estamos com dor, com base em uma integração de entradas sensoriais, experiências anteriores e pistas contextuais.

A experiência dos sintomas surge da inferência de que o corpo se desviou das constantes fisiológicas que definem a saúde. De uma perspectiva bayesiana, a experiência da saúde depende do fato de termos uma hipótese geral de "condição corporal saudável" (em parte determinada pela evolução, em parte pelo desenvolvimento) que explica uma certa gama de variações normais na informação somática, por exemplo, na frequência dos batimentos cardíacos, dores no corpo, etc.)

Enquanto essas variações permanecerem dentro dos limites previstos pela hipótese da "condição corporal saudável", o cérebro as trata como "ruído" e nenhum sintoma é percebido.

Quando, devido a uma causa perturbadora, como uma doença, a variação nas entradas somáticas é grande demais para ser prevista com sucesso, aumentando a hipótese geral e o erro de previsão, o cérebro deve gerar outra hipótese para justificar a nova evidência.

De acordo com a teoria, sentimos sintomas, incluindo dor, quando a hipótese com o menor erro de previsão representa um evento somático anormal. Esse enquadramento, em última análise, mostra que a fisiopatologia pode estar vagamente ligada à percepção dos sintomas, pois esta é mediada por hipóteses geradas internamente sobre as causas das entradas, não apenas determinadas pelas próprias entradas.

O grau de correlação entre fisiopatologia e sintomas irá variar dependendo da precisão relativa atribuída às entradas e hipóteses, respectivamente.

Quando um sujeito inesperadamente encontra um certo estímulo doloroso pela primeira vez, a hipótese em curso de que o sistema é saudável é rapidamente revisada ao encontrar evidências sensoriais inequívocas que o afastam.

Como o sistema não teve exposição prévia ao estímulo, as pistas sensoriais têm maior precisão em relação às hipóteses anteriores e, portanto, maior impacto na percepção. Portanto, em casos de disfunção localizada e dor aguda, encontramos alta correlação entre a fisiopatologia e a percepção dos sintomas.

No entanto, para muitos sintomas subjetivos crônicos, muitas vezes envolvendo sensibilização central, somatização, amplificação nociceptiva aberrante ou informações ambíguas e frequentemente alteradas, o processo pode ser revertido.

Aqui, a percepção dos sintomas muda na direção das hipóteses geradas pelo cérebro, o que explica a baixa correlação que encontramos entre a fisiopatologia objetiva e a experiência subjetiva em várias doenças crônicas.

De uma perspectiva bayesiana, a dor crônica reflete a alta precisão colocada em hipóteses versus evidências sensoriais.

Variações leves e inofensivas nas entradas interoceptivas em certos contextos (que em indivíduos saudáveis ​​seriam tratadas como "ruído") levam o cérebro a inferir erroneamente a dor como a causa dessas entradas e a sentir a dor de acordo.

A ansiedade, o medo, a ameaça percebida e os estados emocionais catastróficos que geralmente acompanham esse transtorno têm o efeito de piorar os sintomas, mantendo a vigilância contra a dor prevista.

Além disso, no contexto da dor crônica, o cérebro não apenas percebe a dor passivamente, mas também pode desempenhar um papel na sua própria intensificação. Isso ocorre porque sob a estrutura de processamento preditivo, outra forma de minimizar o erro de predição está na geração de ação corporal. Se, no contexto da percepção, o cérebro revisa suas previsões para coincidir com a entrada, em ação, ele minimiza o erro de previsão modificando as entradas para que elas se ajustem à previsão.

Em uma condição de dor crônica, o cérebro pode inconscientemente iniciar sensações viscerais (por exemplo, aperto no estômago) que correspondem à hipótese da dor.

Em tudo isso, vemos que o cérebro, em um contexto de desequilíbrio de precisão, continua a desempenhar sua tarefa bayesiana ordinária de minimizar o erro de previsão para ajustar entradas às previsões, mesmo em detrimento do bem-estar subjetivo.

A estrutura nos convida a apreciar o papel proeminente que o contexto social desempenha na formação e reforço das previsões de sintomas.

O conhecimento dos efeitos colaterais de um medicamento, informações verbais sobre a dor iminente fornecidas por um médico ou uma maneira culturalmente específica de cuidar de nossos corpos aumentam a precisão da hipótese do sintoma iminente, levando-a a dominar a percepção dos sintomas.

Os chamados "efeitos nocebo", em que os sintomas negativos atribuídos ao medicamento surgem independentemente da atividade biológica, estão dentro do mesmo conjunto de processos.

Uma história muito semelhante, se invertida, aplica-se ao alívio dos sintomas. Na perspectiva bayesiana, a experiência de recuperação não é consequência direta da restauração da função corporal, mas é o processo de inferir que certas mudanças interoceptivas são sinais de que essa melhora está ocorrendo. A hipótese em curso de que estamos doentes deve ser revisada, encontrando evidências de que o corpo está retornando a uma "condição corporal saudável".

No entanto, essa revisão de hipóteses costuma ser mais lenta ou mais difícil se a pessoa não receber nenhuma indicação externa de que a melhora está em andamento. Sem receber essa informação, o cérebro poderia explicar a variação na informação interoceptiva após uma intervenção médica efetiva como mero "ruído" e aderir a uma hipótese de dor contínua.

Pesquisas em modelos experimentais agudos realizadas dentro do paradigma aberto-oculto em estudos placebo mostram isso muito claramente, pois mostram que pacientes que recebem medicação para aliviar os sintomas (por exemplo, analgésicos, ansiolíticos) secretamente tendem a sentir muito menos alívio do para pacientes que recebem tratamento à vista de todos.

O ritual médico leva o cérebro a interpretar até mesmo pequenas mudanças interoceptivas no corpo como consequência da cura e a experimentar alívio de acordo.

Tais previsões são auto-realizáveis. Simultaneamente, sob previsões precisas da saúde recebida, o cérebro também pode aliviar os sintomas por meio de processos de inferência ativa.

Em suma, o cérebro pode iniciar sensações viscerais saudáveis ​​(por exemplo, relaxar os músculos do estômago) que se encaixam na hipótese de que se está retornando a uma "condição corporal saudável", tudo com o objetivo de cumprir a previsão e minimizar o erro.

Muitos elementos do contexto terapêutico podem desempenhar um papel na melhoria das previsões de bem-estar, especialmente em situações crônicas. Experimentos mostraram que sugestões verbais de cuidado e apoio comunicadas por um médico de confiança são fundamentais para provocar efeitos placebo, assim como o valor percebido do próprio tratamento.

Por exemplo, tratamentos inertes apresentados como caros para os pacientes tendem a ser mais eficazes do que os tratamentos que os pacientes sabem ser mais baratos.

Aprendizagem social: Observar em primeira mão os efeitos de um tratamento em outras pessoas também contribui muito para a formação de respostas placebo.

É importante ressaltar que evidências recentes sugerem que as características do ritual terapêutico podem ser eficazes mesmo quando tomadas de forma subliminar. Essa evidência é totalmente consistente com a descoberta de que os pacientes podem receber benefícios em um paradigma de "placebo aberto", no qual eles são honestamente informados de que estão recebendo um placebo.

De uma perspectiva de processamento preditivo, parte dessa resposta provavelmente é desencadeada por previsões inconscientes desencadeadas pela suposição embutida de tomar medicamentos e estar em um ambiente clínico associado à eficácia.

A resposta também pode estar relacionada a inferências sob ambiguidade. Duas mensagens conflitantes incorporadas aos placebos abertos: “Esta pílula placebo inerte pode ajudar; essa pílula placebo não pode funcionar" - ela pode criar mais dissonância neurológica, cognitiva e corporal, levando a inferências inconscientes que perturbam a sensibilização central.

Obviamente, as previsões de alívio positivas são muitas vezes insuficientes para levar a uma recuperação total ou mesmo parcial. O processamento preditivo explica por que, na presença de fisiopatologia robusta, os efeitos placebo tendem a ser difíceis de obter.

Se uma previsão altamente ponderada de alívio iminente se deparar com fortes evidências sensoriais em contrário, o cérebro acabará por inferir que o corpo ainda está com dor.

De fato, os rituais terapêuticos por si só tendem a não funcionar em condições fisiológicas que estão além do alcance do sistema nervoso, e são mais eficazes na autoavaliação de sintomas que não estão acoplados à fisiopatologia.

Fundamentalmente, a abordagem do processamento preditivo mostra que o ritual terapêutico e os ingredientes ativos da intervenção, ainda que por caminhos diferentes, atuam no mesmo processo inferencial pelo qual experimentamos o alívio dos sintomas.

O primeiro fortalece as previsões de saúde iminente, oferecendo evidências externas de que a recuperação está ocorrendo (através de drama ritual, interação verbal etc.).

O segundo reforça as previsões de saúde iminente, removendo a fonte de entradas nociceptivas ou, no caso de drogas para alívio de sintomas, estimulando neurotransmissores que codificam a precisão das previsões de cima para baixo.

Uma vez que, seja qual for o caminho, o mesmo processo básico de inferência está no cerne do alívio dos sintomas, o quadro explica o porquê da cura que se relaciona principalmente com a intervenção médica (o chamado "efeito do tratamento") e a cura associada ao ritual terapêutico (o chamado "efeito placebo") pode ser tão real do ponto de vista do paciente.

• Sintomas sem causa física e alívio por intervenção placebo são anomalias para o modelo biomédico de doença.

• A abordagem bayesiana da percepção explica e acomoda esses dois fenômenos. Expõe os efeitos placebo e nocebo, não como eventos aberrantes, mas como facetas do modus operandi geral do sistema nervoso.

• Mostra também que estes atuam sobre os mesmos processos inferenciais que a doença "real" e os tratamentos "reais".

• A implicação dessa abordagem é que, para ser verdadeiramente centrada no paciente, a medicina deve atender ao processo preditivo que está na base da percepção dos sintomas e, em seguida, avaliar quais cursos de ação eficientes podem levar o cérebro a prever o resultado.